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ASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEMEENERO-2015LaRevistadeResponsabilidadMdicaElNexodeCausalidadenlaresponsabilidadmdicaNuevasperspectivasdelaResponsabilidadPatrimonialdelaadministracinenelmbitosanitarioResponsabilidadPenalporimprudenciadelmdicodeAPSenlaatencinalpacientecontrastornomental PATROCINALarevistadeResponsabilidadMdicaEditaASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICAwww.defensamedica.orgDireccinyCoordinacinMInmaculadaSalgadoGmezPublicacincuatrimestral.EditadaenOurense-EspaaDepsitolegalOU-140-2012ISSN2254-786XLascolaboracionessonresponsabilidaddelautor.EleditornoasumenecesariamentesuscontenidosProhibidalareproduccintotaloparcialporningnmedioelectrnicoocualquierotrosistemadelosartculosaparecidosenestenmerosinlaautorizacinexpresaporescritodeltitulardelcopyrightLasfotografashansidoobtenidasdefuentespblicasinclusointernet ASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME3LASLIMITACIONESDELESTADODELBIENESTARLaseleccindepacientesUnavezmslosmediosdecomunicacinhanvisibilizadoeldramaqueestnsufriendomillonesdepersonasentodoelmundoafectadasporelvirusdelaHepatitisC.Estedrama-queparecevivirseconmayorcrueldadenlosllamadospasesdelprimermundoalosqueporelmerohechodeserloselespresuponeunavecesinalcanzableniveldebienestar-noesotroquevercmolafaltadedotacineconmicadesusrespectivosGobiernosimpideelaccesogeneralizadoauntratamientomdicoquepodrasalvarleslavida.Lagnesisdelproblemaesclaraelabusivopreciodelosmedicamentosdeltimageneracin-enestoscasoslosderechosexclusivosyexcluyentesderivadosdelapatenteencarecenelpreciohastaconvertirloenpreciodemonopolista-.Lasolucinessinembargobastantemscompleja.EnelcasoconcretodenuestropasalgunosapuntancomosolucinlaconcesindelicenciasobligatoriasotrasposturasmsradicalespropugnanlaexpropiacindelapatentetambinhayquienesapuestanporestrategiassupranacionaleslaunindepaseseuropeosparahacercomprapblicacoaligadaconlafinalidaddemejorarlacapacidaddenegociacinyobteneraspreciossignificativamentemsbajosdelosmedicamentosinclusoelGobiernoFrancshapropuestoelestablecimientodeunprecioeuropeomximoenconcretoparaelmedicamentodelaHepatitisC-elSofosbuvir-propuestaquesinembargofuerechazadaporlaComisinEuropea.Lainversinpblicaeninvestigacinmdicaesotradelassolucionesqueseapuntanpuesseentiendequeelcontrolpblicosobrelapropiedadintelectualpermitiralaproduccindemedicamentosgenricosdeaccesouniversal.NoesmiintencinentraravalorarentanpocoespaciocriterioscomolaJusticiaolaEquidadniconceptosjurdicoscomoLegitimidadoLegalidadenlasactuacionesdelosgobiernosodelatodopoderosaindustriafarmacuticaloquepareceevidenteesqueenunmundoquesepredicaglobalizadoproblemasysolucionestambinhandeserlo.Elproblemadelospreciosmonopolistasdelosmedicamentosdeltimageneracinesunproblemarecurrenteynocabensolucionescortoplacistas.Nosellamavalentahacerpromesasenperodoselectoralesynosellamasolucinloqueesunsimpleparcheadodeunadramticarealidadconlanicafinalidaddelaobtencinderditoselectorales.EncualquiercasoProblemaySolucinnosonnihandeserexclusivosparalospacientesquepadecenestapatologalahepatitisCpuesnocabelamarginacinexclusinuolvidodeotrostantoscientosdemilesdepersonasaquejadasdeotrasnomenosgravesenfermedadespacientessilenteseinvisiblesfrentealaopininpblicaalnohabersidoprotagonistasdelosmediosdecomunicacin-peroquienestambinsufrenpormordelosabusivospreciosdealgunosmedicamentosunaestrictaseleccinqueimpidesuaccesoalnecesariotratamientomdico.InmaculadaSalgadoDirectoraPresidentaAEDEME ASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME4EditorialElConsentimientoInformadoenlospacientesprivadosdelibertadElNexodeCausalidadenlaresponsabilidadmdicaMedicamentosBiosimilaresusoaplicacinymarcoregulatorioLmitesalaResponsabilidadPenalporimprudenciadelmdicodeAPSenlaatencinalpacientecontrastornomentalNuevasperspectivasdelaResponsabilidadPatrimonialdelaadministracinenelmbitosanitarioBibliografaRelacindeAutores529310298485778 AhoraTtambineresunadeesaspersonasespecialesCmrateloorsAhorapuedestenertupropiobungalowenunamaravillosaislaprivadaconplayaspalmerasmarcoralesypecesmulticolores.Adquiereunasemanadeusoenlapocadelaoquemstegusteypodrsdisfrutarladurante20aos.Puedesusartus20semanasatuantojo.Cmrateloorslo7.700USDParamsinformacinpinchaaqu ELCONSENTIMIENTOINFORMADOENLOSPACIENTESPRIVADOSDELIBERTADASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME5ELCONSENTIMIENTOINFORMADOENLOSPACIENTESPRIVADOSDELIBERTADJULIOGARCAGUERREROJefedelosServiciosMdicosCentroPenitenciarioCastellnICastelln.Espaa.1.INTRODUCCINsbastantehabitualorquelaprisinesunreflejodelasociedadcomoqueriendosignificarqueelmundocarcelarionoesmsqueunacopiaaescaladelasociedadcivilquetodoshabitamos.Nadamsinciertoyaquehaynumerosasdiferenciasentreambosmundos.Porejemplolaprisinesunmundoesencialmentemasculino1porejemploenlaprisinnohaynios2laproporcindepersonasmayoresde65aosenprisinesabrumadoramentemenorqueenelconjuntodelasociedadelniveldeinstruccindelaspersonasprivadasdelibertadesbastantemsprecarioqueelquesepuedeencontrarencualquierbarriodecualquierciudadespaola31Laprisinesunmundodehombreshechoparaydirigidoporhombres.Tngaseencuentaqueactualmentenolleganal8elporcentajedemujeresdeltotaldepersonasprivadasdelibertadenEspaa.ellosloporloqueserefiereacaractersticas2UnosdoscientosniosmenoresdetresaoshayactualmenteconsusmadresenlospocoscentrospenitenciariosquecuentanconUnidadesdeMadres.3SegndatosdelaSecretaraGeneraldeInstitucionesPenitenciariasreferidosalao2012el573delosingresosenprisintenanunniveleducativodeestudiosprimarioscompletosoincompletosyel72erananalfabetos.sociodemogrficasdelapoblacinprivadadelibertad.Lasdiferenciassiguenpatentessiseanalizanlaspatologasmsprevalentesenelmundopenitenciario.EnfermedadesinfecciosascomolainfeccinVIHMarco2012hepatitisvricasSizdelaHoya2011tuberculosisGarca-Guerrero2010enfermedadesdetransmisinsexualyotrasparasitariasGarriga2011afectanenmuchomayornmeroalaspersonasprivadasdelibertadquealaspersonaslibres.LomismopuededecirsedelasenfermedadespsiquitricasVicens2011olasdrogodependenciasESDIP2011.Tambinlavidacotidianadentrodeunaprisinesbiendiferentealavidaenlibertad.LaprisineselparadigmadeinstitucincerradaGoffman1970todoestallrgidamentejerarquizadoynormativizadoparafacilitarlaordenadaconvivenciaentrepersonasquegeneralmentetienengranintoleranciaalafrustracinybuscansiemprelarpidasatisfaccindesusnecesidadesyanhelos.E ELCONSENTIMIENTOINFORMADOENLOSPACIENTESPRIVADOSDELIBERTADASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME6ApartedelconjuntodelordenamientojurdicocomnatodalaSociedadlosderechosydeberesdeesteespecficocolectivoestnreguladospornormativapropialaLeyOrgnica11979de26deseptiembreGeneralPenitenciariaLOGPprimeraleyorgnicapromulgadatraslaentradaenvigordelaConstitucinEspaolaCEyelrgimendevidadelosestablecimientospenitenciariosporunextensoyprofusoReglamentoRealDecreto1901996de9defebreroporelqueseapruebaelReglamentoPenitenciariofrutodelcarctercerradodelainstitucin.Ademsexistealgoconocidocomosubculturacarcelariaquenoesnimsnimenosqueunaseriedevaloresyactitudesdelospresoshacialasociedadensuconjuntohacialaprisincomoinstitucineinclusohaciasmismosqueoriginanelcdigodelreclusotanvigenteomsquelasnormasformalesenelpatiodecualquiercrcelyquedaorigenacomportamientosbastantediferentesdelosquelasmismaspersonaspodrantenerestandoenlibertad.AspuesparecebastanteclaroqueeserrnealaafirmacinconlaqueempezbamosestaslneasesdecirlaprisinnoesunreflejodelaSociedad.Otroaspectonomenorquediferenciaalaspersonasprivadasdelibertaddelaslibreseslaposibilidaddedisfrutardesusderechosindividuales.Evidentementelalibertadesunderechorestringidoparaestaspersonasperodeberandepodergozardetodossusotrosderechosaexcepcindelosqueseveanlimitadosporelfallocondenatorioelsentidodelapenaylaleypenitenciariaart.25.2CE.Enlassentencias741985y21987elTribunalConstitucionalTCsancionelconceptoderelacindesujecinespecialRSE4Elobjetivodeestetrabajoesexponercomoenelsenodeestaespecialrelacinenvirtuddelacuallosderechosdelospresospuedensufrirlimitacionesporelhechodeserpresoslimitacionesquenosufrenlaspersonaslibres.SeentiendequelarelacinqueunealpresoconlaAdministracinesdetalnaturalezaquecomportaunrgimenlimitativodealgunosdelosderechosfundamentalesdelosinternosdeformaqueloquepodrarepresentarunavulneracindeesosderechosfundamentalesdelaspersonasenlibertadnopuedesinmsconsiderarseasenelcasodelospresosSSTC741985y21987.4Lasagabsterenunaampliaydocumentadamonografasobreesteasuntolasdefinecomounaconstruccinjurdicaquefundamentaundebilitamientoominoracindelosderechosdelosciudadanosodelossistemasinstitucionalmenteprevistosparasugarantacomoconsecuenciadeunarelacincualificadaconlospoderespblicosderivadadeunmandatoconstitucionalodeunaprevisinlegislativaconformeconaquellaquepuedeserenalgunoscasosvoluntariamenteasumidayqueasuvezpuedeveniracompaadadelreconocimientodealgunosderechosespecialesafavordelciudadanoafectadoportalinstitucin.LosderechosydeberesdelospresosascomoelrgimendevidadelosestablecimientospenitenciariosestnreguladosporlaLeyGeneralPenitenciariayporelReglamentoPenitenciario.ElTribunalConstitucionalsancionquelosderechosdelospresospuedensufrirlimitacionesporelhechodeserpresoslimitacionesquenosufrenlaspersonaslibres. ELCONSENTIMIENTOINFORMADOENLOSPACIENTESPRIVADOSDELIBERTADASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME7administrativaladoctrinaylegislacincomnacercadelconsentimientoinformadoCInoseaplicadelamismaformaalospresosquealaspersonaslibres.UnaltimaprecisineltrminopersonaopacienteprivadodelibertadesdemasiadoamplioyenglobacualquiergradodeprivacindelibertadresultantedeunasentenciajudicialdesdeelencarcelamientoconlaprdidaabsolutadelibertadqueconllevahastadeterminadosregmenescomoelAbiertoUnidadesDependientesTercerGradoocondenasquenoacarreanlaprdidadelibertadfsicacomopuedenserinhabilitacinprdidadelderechodesufragiouotras.CuandohablemosdepersonaopacienteprivadodelibertadnosreferiremosnicamentealaprimeradelasmodalidadesesdeciralapersonarecluidaenuncentropenitenciarioenrgimencerradoycuyadependenciaesabsolutadelaAdministracinPenitenciariaparaelusoydisfrutedesusderechosentreelloselderechoalaproteccindelasaludyelderechoalconsentimientoinformadocomocomponentesustancialdeesederechoencualquierotrorgimendecumplimientodeunapenalospacientesrecibenasistenciadelaredsanitariapblicacomnyposiblementeeltratamientodeesteasuntoenesoscasosdeberaserdistinto.2.LASPRISIONESESPAOLASonlaexcepcindeCataluaqueeslanicaComunidadautnomaconcompetenciascompletastransferidasenmateriapenitenciariaexistenenlaactualidadenEspaa68centrospenitenciariosdecumplimientodergimenordinariodemuydiversostiposycapacidadesydoshospitalespsiquitricospenitenciariosdependientesdelaSecretaraGeneraldeInstitucionesPenitenciariasSGIIPPdelMinisteriodelInterior5Elactualperfilmediodelpresoespaolhoyeseldeunvarnadultojovenyaqueel76deellosestncomprendidosentrelos25ylos60aossiendoelgrupodemsedadelcomprendidoentrelos31y40aosconun.Eltotaldeceldasresidencialesdelas68prisionesesde36.660lamayoradeellasdeunasuperficiede10m2y6.114celdascomplementariasqueseutilizanparaserviciosbsicosenlaprisincomoenfermeradepartamentodeingresosoaislamientoetctera.Confecha07-11-2014hayenEspaa56.183presosdelosque4.352775sonmujeres.Deltotaldepresos45.5758111estnenrgimenordinarioyelresto10.6081889enalgunadelasmodalidadesdecumplimientodergimenabierto.5TodoslosdatosquesedaneneltextoestnsacadosdelapginaweboficialdelaSecretaraGeneraldeInstitucionesPenitenciariasdelMinisteriodelInteriorwww.institucionpenitenciaria.esydelInformeGeneraldelao2012disponibleenhttpwww.institucionpenitenciaria.eswebexportsitesdefaultdatosdescargablespublicacionesInforme_General_2012_acc_Web.pdfC ELCONSENTIMIENTOINFORMADOENLOSPACIENTESPRIVADOSDELIBERTADASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME8324delapoblacin.Sonextranjeros18.346loquerepresentael313delapoblacin.Latipologadelictivaseconcentraenrobos355delitoscontralasaludpblica253contralalibertadsexual66yhomicidioysusformas51.ltimamenteestadquiriendorelativaimportancialapresenciaenlasprisionesdepersonascondenadaspordelitoscontralaseguridaddeltrficoquesupusieronel2detodoslosingresosenprisinen2012ylosdelitosyfaltasdeviolenciadegneroquesupusieronel768.Clsicamentesehaasumidoelbajoniveleducativodelapoblacinpenitenciariayeseaspectonohacambiadosustancialmenteenlaactualidadaunqueseadvierteunaciertatendenciaalcambioyaquesecompruebaquehoyhayunmayornmerodepresosquetienenestudiosmediosdebachilleratooinclusouniversitarios.Elcuadro1muestralatendenciaatravsdelosdatosobtenidosentresmomentosenlosltimoslustrosendondeseobservaunamnimaperoconstanteevolucinpositivaenelgradoacadmicoalcanzadoporlospresosespaolesenelmomentodesuingresoenprisin.Estatendenciasevecomplementadaporlasactividadeseducativasregladasqueserealizanenprisinen2012msde18.000personashicieronalgunadeellasdesdecursosdealfabetizacinparaadultoshastaestudiosuniversitarios.Cuadro1Niveleducativoalcanzadoenelmomentodelingresoenprisin6Nosedisponendedatosdesagregadosenestascategorasparaelao1990peroelconjuntodetodasellasrepresentel155deltotaldepersonasqueingresaronenprisin..Laprimeraetapaseasimilaalgraduadoescolarylasegundaalbachillerato.6Fuentes.-para1990Estudiosocio-sanitariodelapoblacinpenitenciaria.MartnSnchezM1990..-para2003DireccinGeneraldeInstitucionesPenitenciarias.InformeGeneral2004.Disponibleenhttpwww.institucionpenitenciaria.eswebexportsitesdefaultdatosdescargablespublicacionesInforme_General_2004.pdfacceso14-11-2014..-para2012SecretaraGeneraldeInstitucionesPenitenciarias.InformeGeneral2012.Disponibleenhttpwww.institucionpenitenciaria.eswebexportsitesdefaultdatosdescargablespublicacionesInforme_General_2012_acc_Web.pdfpag.109acceso14-11-2014. ELCONSENTIMIENTOINFORMADOENLOSPACIENTESPRIVADOSDELIBERTAD3.MARCOLEGALeconsideranenesteapartadolasnormaslegalesqueregulanelCIenEspaaindicandolascomunesalapoblacingeneralcomolasqueafectanespecficamentealapoblacinpenitenciaria.3.1Legislacincomn.-ConstitucinEspaolaCELaCEconsagraensuart.25.2elprincipiodeconservacindederechosElcondenadoapenadeprisinqueestuvierecumpliendolamismagozardelosderechosfundamentalesdeestecaptuloaexcepcindelosqueseveanexpresamentelimitadosporelfallocondenatorioelsentidodelapenaylaleypenitenciaria..Porsuparteelart.43.1estableceelderechodetodosalaproteccindelasalud.-Ley141986de14deabrilgeneraldesanidadLGSLaLGSfueensumomentounfirmefundamentolegaldelateoradelCIenEspaa.Ensuartculo10seconstataporprimeravezenelordenamientolegalespaolelderechoalconsentimientoinformadoyconstituyelaprimeracartadederechosconunvalorlegaldemuyaltorango.Losapartadosquemsnosinteresabaneranel34569ysobretodoel10.6.Enlaactualidadlosartculos5689y11estnderogadostraslapublicacindelaley412002de14denoviembrebsicareguladoradelaautonomadelpacienteydederechosyobligacionesenmateriadeinformacinydocumentacinclnica.Conestaleylasanidadespaolatomaclaramentepartidoporelmodelodeautonomacomoprincipiorectordelarelacinclnicaloquesuponeunsensibleavancepormsqueeneltextopuedandetectarsefaltasquehoyseconsideraninadecuadoscomoeldeberdeinformarademsdealpacienteafamiliaresyallegadosart.10.5noconsiderarelprivilegioteraputicoyelrechazoalainformacincomocausasdeexcepcinalaobligacindelCIart.10.6olaobligacindesolicitarelaltavoluntariacuandounpacienteseniegueauntratamientoart.10.9.BuenapartedeestasfaltassecorregirnconlaentradaenvigordelConveniodeOviedoylaLeydeautonoma.-ConvenioparalaproteccindelosderechoshumanosylaproteccindelserhumanoconrespectoalasaplicacionesdelaBiologaylaMedicinayprotocolosadicionalesElConveniodeOviedofueaprobadoporelConsejodeEuropael4deabrilde1997ypuestoalaratificacinporlosestadosmiembros.EspaalohizomedianteunInstrumentodeRatificacinpublicadoenelBOEn251de20deoctubrede1999ydesdeel1deenerode2000tieneplenavigencialegalennuestropas.ElConvenioregulaelconsentimientoensuCaptuloIIartculos5al9ypartedelderechoalainformacinenelCaptuloIIIartculo10sobreVidaprivadayaccesoalainformacinaunquetambinsehabladelconsentimientodelosinteresadosenelS ELCONSENTIMIENTOINFORMADOENLOSPACIENTESPRIVADOSDELIBERTADASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME10CaptuloVdedicadoalainvestigacinyelVIdedicadoalaextraccinderganosperocomoaplicacionesdelprincipiogeneralqueserecogeenelartculo5.Eltenordelaredaccindelprimerprrafoartculo.5nodejalugaraladudaUnaintervencinenelmbitodelasanidadslopodrefectuarsedespusdequelapersonaafectadahayadadosulibreeinformadoconsentimientoyconstituyeelprincipioquedebepresidircualquieractuacinenelmbitodelarelacinmdico-paciente.Conesteprrafosegarantizaacualquierpersonaelrespetodesuintegridadyderechosfundamentalesencualquierrelacinmdica.Dosrasgosadestacaraelconsentimientoparacualquierintervencindeltipoqueseadebeserlibreeinformadoloqueaseguraquelapersonaespartcipeenlatomadedecisionesysuconviccinplenaparatomarlas.bunanovedadimportantedelConvenioesqueporprimeravezsehabladedeseosexpresadosanteriormentecomofactordeterminanteenlatomadedecisionesporunpacientequeenesemomentonoestcapacitadoparatomarlas.LatrascendenciadelConveniodeOviedoesqueeselprimerdocumentosupranacionaldebioticaconobligacindetrasladarloalordenamientojurdicodemuchasnacioneseuropeasporloqueestableceunmarcocomnparatodasellasencuantoalaproteccindelosderechoshumanosfundamentalesenlasaplicacionesdelaMedicina.-Ley412002de14denoviembrebsicareguladoradelaautonomadelpacienteydederechosyobligacionesenmateriadeinformacinydocumentacinclnicaLAULaley412002constituyelapiezafundamentaldelmarcojurdicoespaolqueregulaelderechoalCI.EnellasesistematizancondetallelascuestionesespecficasdelainformacinadaralospacientesydelCI.ComoprincipiosfundamentalesorientadorespodemosdestacaraElCIesreconocimientoyexpresindelaautonomadelospacientes.bTodaactuacinenelmbitodelasaludprecisaelconsentimientolibreyvoluntariodelafectadoart.8.cElCIsepuederevocarlibrementeencualquiermomentoart.8.dEltitulardelainformacinesexclusivamenteelpacienteyslosillopermiteohayincapacidadsepodrdarinformacinaotraspersonas.eElpacientetienederechoaelegirlibrementetrasvalorarlasdiversasopcionesqueselepresentenart.2.fElpacientetienederechoanegarseauntratamientosintenerqueesperarporelloconsecuenciasdesagradables.Ladecisinfinalsobreestanegativaquedaenmanosdeunjuez.Aspectoquemejora ELCONSENTIMIENTOINFORMADOENLOSPACIENTESPRIVADOSDELIBERTADASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME11claramenteaLGSqueestablecaelaltahospitalariaforzosacomocastigoaquinosararechazaruntratamientogElCIsedefinecomounaexigenciaounderechofundamentaldelpacienteloquecorrelativamentellevaaparejadosdeberesdeotrasinstanciasdelaAdministracinporunladoqueestobligadaaarbitrarlosmediosnecesariosparaelusoydisfrutedeesederechoydelosprofesionalesporotroquetieneneldeberdeinformaralospacientesyrespetarlasdecisionesquelibreyvoluntariamenteacepten.hSeregulanenelartculo11lasinstruccionespreviasporlasqueunapersonapuededejarexplicitadasuvoluntadconanticipacinparaelcasodequesedencircunstanciasenquenopuedaexpresarla.AquyasqueestntodaslascaractersticasdelCIrecogidasenunaleyespaolaqueademsderogaespecficamentelospostuladosrecogidosenlaLGSconcretamentelosapartados5689y11delartculo10.-Laley442003de21denoviembredeordenacindelasprofesionessanitariasLOPSnohacemsqueremacharlaobligatoriedaddeloyaespecificadoenlaleydeautonomaLosprofesionalestieneneldeberderespetarlapersonalidaddignidadeintimidaddelaspersonasasucuidadoydebenrespetarlaparticipacindelosmismosenlastomasdedecisionesquelesafecten.Entodocasodebenofrecerunainformacinsuficienteyadecuadaparaqueaqullospuedanejercersuderechoalconsentimientosobredichasdecisionesartculo5.1.c..3.2Legislacinespecficapenitenciaria-Leyorgnica11979de26deseptiembregeneralpenitenciariaLOGPLaLOGPeslaprimeraleydecarcterorgnicotraslaaprobacindelaCEperocuriosamentesutextoespre-constitucional7Suartculo.3.1sancionaelprincipiodeconservacindederechosLosinternospodrnejercerlosderechoscivilespolticossocialeseconmicosyculturalessinexclusindelsufragiosalvoqueseanincompatiblesconelobjetodesudetencinoelcumplimientodesucondenayel3.4endosaalaAdministracineldeberdevelarporla.Ensumomentosupusounimportantepasoadelantelegislativoalinendoseconleyesdeotrospasesmodeloencuantoalrespetoaladignidaddelaspersonasylosderechoshumanoscomolaleysuecade19deabrilde1974laitalianade26dejuliode1975olaalemanade16demayode1976.TambinesdenotarquesucontenidoseadaptalasexigenciasqueenmateriadetratamientodereclusospreconizanlasreglasmnimasdetratamientodereclusostantodelasNacionesUnidascomodelConsejodeEuropa.7ElproyectodeleyfueaprobadoporConsejodeMinistrosdel23dejuniode1977ysutramitacininicialfuecomoleyordinariayaquealserpresentadoenelCongresolaCEnoestabaaprobada.TraslaaprobacindestasincambiossustancialeseneltextoyporacuerdodelaMesadelCongresofuesometidoaunavotacinfinalparacumplirloprevistoenelart.81CEsobrelaaprobacindeleyesorgnicassesinde24dejuliode1979.ApartirdeesemomentofuetramitadocomoleyorgnicaobteniendounamplioconsensoysinqueelSenadointrodujeramodificacinalgunaeneltextoremitidodesdeelCongreso.LaLOGPendosaalaAdministracineldeberdevelarporlavidaintegridadysaluddelosinternos. ELCONSENTIMIENTOINFORMADOENLOSPACIENTESPRIVADOSDELIBERTADASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME12vidaintegridadysaluddelosinternos.Esimportantelapalabravelar.Estevocabloremitealaideadelcuidadosolcito8.ElcaptuloIIITtuloIIseocupadelaasistenciasanitariaartculos36al40.NingunodeestosartculosserefierealaposibilidaddequeuninternorechaceuntratamientomdiconianadarelacionadoconladoctrinadelCI.ElCaptuloIVsededicaalRgimendisciplinarioysuartculo45dice1.-SlopodrnutilizarseconautorizacindelDirectoraquellosmedioscoercitivosqueseestablezcanreglamentariamenteenloscasossiguientesbparaevitardaosdelosinternosasmismosaotraspersonasocosas.3.-Elusodelasmedidascoercitivasestardirigidoexclusivamentealrestablecimientode8Assedefineenla22edicindelDiccionariodelaRealAcademiaEspaoladelaLengua.EstaideacasamalconlainterpretacincomndeesteartculosegnlacuallaAdministracinpenitenciariaestobligadaagarantizarlavidadelaspersonasbajosucustodia.UnainterpretacindeesteartculoqueentiendoqueesmuchomscoherenteconelprimersignificadoesquelaAdministracinestobligadaatenerunasprisioneslosuficientementeampliassegurasaireadaslimpiasconalimentacinadecuadaunosserviciosmdicossuficientesetcteracomoparaqueelcumplimientodeunacondenaenellasnoseaporsmismounpeligroaadidoparalavidaolasaluddelquelacumple.lanormalidadyslosubsistireltiempoestrictamentenecesario.EsdecirnuestraleypenitenciarianohabladeCI.Slodeunaformamuygenricayenuncaptuloparanadadedicadoaloscuidadosdesaludysinmencionarlosvocablostratamientomdiconiforzosoposibilitaelimpedirqueunreclusopuedaponerenpeligroconscientementesusaludosuvidaporelhechoderechazaruntratamientomdico.HayqueremarcarqueestaposibilidadestrecogidaenunartculodelCaptulodelaLOGPqueserefierealmantenimientodelordenenlosestablecimientos.Esunaprevisinpensadamsparaprevenirocombatiralteracionesdeesebuenordenqueparahacerefectivoelderechoalaproteccindelasaluddelospresos.-ReglamentoPenitenciariode1981RP1981EstanormafuesuperadaporelRPde1996actualmentevigente.DetodasformasesprocedentesuaparicinaquyaquealgnartculofueutilizadoargumentalmenteporelTribunalSupremoTSensentenciassobreasistenciaapacientesreclusos.DentrodelcaptuloIRgimengeneraldelosEstablecimientosPenitenciarioselartculo19decaTodoslosinternosestnobligadosacumplirlospreceptosreglamentariosyespecialmentelosdeordenydisciplinaNingnartculodelaLOGPrecogelaposibilidaddequeuninternorechaceuntratamientomdiconinadarelacionadoconladoctrinadelCI.NohayreferenciaalgunaenelRP1981alaformadeprocederencasoderechazodeuntratamientomdiconisemencionaparanadaelCI. ELCONSENTIMIENTOINFORMADOENLOSPACIENTESPRIVADOSDELIBERTADASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME13sanidadehigieneycorreccinensusrelaciones.ElTtuloIIIDelasprestacionesdelaAdministracindedicasuCaptuloIseccinIalaAsistenciaSanitariaeHiginicaartculos138al147.NohayreferenciaalgunaenestosartculosalaformadeprocederencasoderechazodeuntratamientomdiconisemencionaparanadaelCI.PodemosrelacionarestafaltadereferenciaconlaideapaternalistadelejerciciodelaMedicinaimperantecuandoestanormasepromulgyhastahacebienpocoelpacienteacatalasrdenesdelmdicosinquequepalaposibilidaddeotraopcinyesaideasetrasladaalanorma.-RealDecreto1901996de9defebreroporelqueseapruebaelReglamentoPenitenciarioRP1996EslanormaadministrativaactualmentevigentequeregulalavidaenlasprisionesyactualizaeldesarrollodelaLOGP.ElRP1996habladeCIydeasistenciamdicaobligatoriaencasosdeurgenciaensuartculo210.Estaeslanicanormalegaloadministrativadelactualordenamientoespaolquepermiteaplicaruntratamientomdicoencontradelavoluntaddeunpacienteconcompetenciamentalparadecidirysinquemedienmotivosdesaludpblica.EstanormativaesabsolutamenteincompatibleconlalegislacinsanitariaposteriorLey412002deautonomayConveniodeOviedoprincipalmentequecomoessabidoexigenconsentimientoinformadodelpacienteparacualquieractuacinmdicaqueserealicesobrelcondosnicasexcepcionesincapacidadparadecidirypeligroparaterceros.EstaesunaposiblecausadeilegalidaddeesteartculodelvigenteRPquevaencontradedisposicionesderangosuperioryqueademssonaplicablesalcaso.Otraposiblecausadeilegalidadesqueunreglamentoesunanormaadministrativayelnotenerpoderdedecisinsobreuntratamientomdicoquesloafectaaunomismoyteniendoplenacapacidadmentalparahacerloesunalimitacindelosderechosindividualesdetalenvergaduraquecomomnimodebeserrecogidaenunaley.Unreglamentonoeselinstrumentoadecuadoparatallimitacindelosderechosindividuales.ElRP1996habladeCIydeasistenciamdicaobligatoriaencasosdeurgencia.Estaeslanicanormalegaloadministrativadelactualordenamientoespaolquepermiteaplicaruntratamientomdicoencontradelavoluntaddeunpacienteconcompetenciamentalparadecidirysinquemedienmotivosdesaludpblica.EsteRP1996esabsolutamenteincompatibleconlalegislacinsanitariaposteriorLey412002deautonomayConveniodeOviedoprincipalmentequecomoessabidoexigenconsentimientoinformadodelpacienteparacualquieractuacinmdicaqueserealicesobrelcondosnicasexcepcionesincapacidadparadecidirypeligroparaterceros. ELCONSENTIMIENTOINFORMADOENLOSPACIENTESPRIVADOSDELIBERTADASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME14-DoctrinadelTribunalConstitucionalTCElTCsepronuncisobrelalegitimidaddelaposibilidaddealimentarforzosamentealospresosenlassentencias12090de27dejunio13790de19dejulio1191de17deeneroy6791de22demarzoemitidasconocasindelahuelgadehambredelospresosdelaorganizacinterroristaGRAPO.ProcedesuinclusinaquyaqueelTCequiparaalimentacinforzosaencasosdehuelgadehambreextremacontratamientomdicoyademsporqueestadoctrinahasidoseguidahastalafechaentodaslasresolucionesjudicialesacercadelaaplicacindeuntratamientomdiconodeseadoaunapersonaprivadadelibertad.Porserlaprimeraydelaquecogensusargumentoslasrestantesnosreferiremossolamenteala12090.ComoessabidovariasdecenasdepresosdelabandaterroristaGRAPOiniciaronunahuelgadehambreenlasegundamitadde1989enprotestaporlapolticagubernamentaldedispersindepresospordelitosdeterrorismosporlascrcelesdeEspaa.LahuelgaseprolongeneltiempoamenazandolavidaysaluddeunbuennmerodereclusosqueayunabanporloquelaAdministracinpenitenciariasolicitelparecerdelTCacercadesuformadeactuar.ElAltoTribunallegitimlaalimentacinforzosadelospresosenhuelgadehambrecuandoacriteriomdicoesaalimentacinforzosafueranecesariaparaimpedirelriesgodemuerteoestuvieraenpeligrolasalud.AmparndoseenlaprimacadelderechoalavidayenlaobligacindelEstadodeprotegerlaensucondicindegarantedelavidadelospresosanencontradelaopinindelinteresadoenlasrelacionesdesujecinespecialyenlailicituddelosmotivosdelahuelgaelTClegitimalaalimentacinforzadaElTCequiparaalimentacinforzosaencasosdehuelgadehambreextremacontratamientomdicoylegitimlaalimentacinforzosadelospresosenestoscasoscuandoacriteriomdicoesaalimentacinforzosafueranecesariaparaimpedirelriesgodemuerteoestuvieraenpeligrolasalud. ELCONSENTIMIENTOINFORMADOENLOSPACIENTESPRIVADOSDELIBERTADASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME15ylaequiparaenelcasodelospresosacualquierotrotratamientomdico.Lasentencianofuepacficaycontcondosextensosvotosparticulares.Ademsfueorigendeunapolmicadoctrinalquetodavanoestresuelta.PeroloimportanteesqueesecriteriohapermanecidoinvariableapesardeestarespuestadoctrinalydelapromulgacinposteriordelalegislacinespecficasobreCI.4.ELCONSENTIMIENTOINFORMADOlConsentimientoInformadoCIeselprocesoporelcualunpacienteconscientelibretrashabersidoadecuadamenteinformadoporelmdicoytrasunprocesodeliberativoacercadelasdiversasopcionesexistentesysusconsecuenciasaceptaquesepractiquesobrelelprocedimientodiagnsticooteraputicoqueelmdicoproponeobienaceptaparticiparcomosujetodeexperimentacinenunproyectodeinvestigacinbiomdica.ElCIconstituyelaexpresinprcticadelprincipiodeautonomasegnelcuallaspersonassomosagentesmoralesautnomoscapacesdeautogobernarnosyportantocapacesderealizareleccionesoaccioneslibresquesonlasqueejecutanlaspersonasdeformaintencionadaconociendoloquehacemosysincontroloinfluenciaexterna.AlgunosotrosautoresincluyenotracaractersticamslaautenticidadqueeslacondicinquedotaalactodecoherenciaconelsistemadevaloresylaactitudgeneralantelavidaqueunapersonahaasumidoreflexivayconscientementeBeauchampChildress1994pag.135.LaimplantacindelCIhasignificadouncambioradicalenlaformadeentenderypracticarlasrelacionesentremdicosypacientesdeunarelacinpaternalistafuerteenlaqueelpacienteeraunmeroespectadoryreceptordelasdecisionesmdicassobrelasquenotenacapacidaddeinfluenciaalgunasehapasadoaunmodeloenelquehayunaexigenciadeinformacinporpartedelpacienteyladecisinfinalsiemprecorreacargodeste.LosjuristassonlosprimerosqueempiezanareferirsealconceptodeCIenEspaaenlasegundamitaddeladcadadelossetentadelsiglopasadoGuitrama197799DiceGuitramasobreelconsentimientoYesqueaunqueenfavordelatesisdequeelcirujanopuedeoperarmotuproprioparasalvarlavidadelenfermosealegasequelavidanopertenecealhombreyqueporendenopuededisponerdeellaniporaccinniporinaccinquenopuedesuicidarsenirehusarloscuidadosyoperacionesnecesariaspuessobrelpesaeldebernaturaldelapropiaconservacinquetienelavidaendepsitodelquedeberendircuentasyquecomoeldepositarioart.1766delCdigocivilnopuededestruirnimutilarelobjetodepositadosinoquehadeconservarlodiligentementeaunentoncescabraaducirdecontrarioqueelhombredebetambinconservarsulibertaddeautodeterminacindeobrarbienomalyquestaesunacuestinpersonalquecadacualdeberesolverenconciencia.YaadesobrelainformacinalospacientesEnelplanoestrictamentejurdicoloquesimportaafirmaresquealpacientequedebeconsentironoenlaintervencinquirrgicaoeltratamientoarriesgadoquepuedesalvarsuvidaamenazadahayqueyrpidamenteE ELCONSENTIMIENTOINFORMADOENLOSPACIENTESPRIVADOSDELIBERTADASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME16sevaconsolidandosupercepcincomounderechoentrelaciudadanahastasersancionadocomonormalegalporlaLeyGeneraldeSanidaden1986.AhorabienestanormatratabaparcialmenteelCIynorecogatodossuselementos.Huboqueesperara2002paraquelatotalidaddeladoctrinadelCItuvierarangolegalconlaley412002peronosextenderemossobrelosaspectospuramentelegalesdeesteasuntoenelsiguienteepgrafe.ConalgnadelantosobresudesarrollolegallateoradelCIllegaaEspaadesdeEstadosUnidosFreedman1975BeauchampChildress1994ysevadesarrollandoparalelamentealprofusamentedelamanodeautoresdomsticosGracia1989Snchez-Caro1993Simn20002001y2004quedanformayconsolidansusprincipaleselementosquerevisaremosperosobrelosquenonosextenderemosdemasiadoporconsiderarlosalgoasumidoyconocidoportodos.4.1ElementosdelCISemencionarndeformaresumidaloselementosprincipalesquecaracterizanalCIporconsiderarquesonsuficientementeconocidos.SeharespecialreferenciaalCIcomoa.-unprocesob.-informacinsuficientec.-informacincomprensibled.-voluntariedadye.-capacidadycompetenciaparadecidir.aElconsentimientoinformadocomoproceso.EsesencialreconocerqueelCIesunprocesoeneltiempoquecomienzaconelprimercontactoentremdicoypacienteyseproporcionarlelasuficienteynecesariailustracinparaqueconscientementedecida.vadesarrollandoenlassucesivasvisitasquepuedahaber.ElotorgarunCInopuedesercomolamentablementesucedeenmuchasocasionesunmomentoenelqueunpacienteestampasufirmaenunpapellamayoradelasocasionessinleerloquepuedeteneralgnsentidocomoexoneracindelosmdicosderesponsabilidadeslegalesderivadasdereclamacionesporposiblesdaosperoquenorespondeenabsolutoaunverdaderotranscursoenelcualmdicoypacientehayanestablecidocaucesdecomunicacinlosuficientementeadecuadoscomoparaqueelmdicotengaconcienciaclaradelosvaloresdeseosypreferenciasdesupacienteystesepaenlosustancialycomprendalanaturalezadesuenfermedadaquprcticasselevaasometerlosriesgosquecorreconelloyposibilidadesalternativassiesquelashay.bLainformacinencantidadsuficiente.Lgicamentelainformacinesunodelospresupuestosmsimportantesdeladecisin.SetomaunadecisinconscienteyseactaenconsecuenciacuandosetieneinformacinsuficientesobreaquellosobreloquehadedecidiryenesesentidounCIslopuedeser ELCONSENTIMIENTOINFORMADOENLOSPACIENTESPRIVADOSDELIBERTADASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME17vlidocuandoquienlootorgatengainformacinprecisaquelepermitadecidirconconocimientodecausaconociendo.Esteeselproblemafundamentaldelainformacincualeselniveldeconocimientonecesariosuficienteoadecuado.Anivellegalsehanmanejadodoscriteriosprincipaleselestndardelmdicorazonablequeeselqueseguiraunmdicoqueactuaraenconsecuenciaconlaprcticahabitualdelacomunidadcientficayeldelapersonarazonablequedicequeelmdicotienelaobligacinderevelarasuspacienteslainformacinquedesearaconocercualquierpersonarazonableparatomarunadecisinsiseencontraraenlamismasituacinqueestos.Estasegundaopcinparecemsrespetuosaconlaautonomadelospacientesyaquelespermiteparticiparenladefinicindelacantidaddeinformacinquedeberevelarse.Noobstantesteesunasuntoquedistamuchodeestarresueltoycuyamejorsolucinseobtendrdentrodelprocesodinmicodeinterrelacinmdico-pacientedelCIenelquecadapacienteexpondrsusvaloresobjetivoscapacidadesydeseosdesaberyparticiparenelprocesodedecisinyelmdicoadaptaresecriteriodelmdicorazonablealasnecesidadesindividualesdecadapaciente.Laley412002establecequelainformacindebeserverazcomprensibleyadecuadaalasnecesidadesdelpacienteartculo4.2yestablecequesunicotitulareselpacienteysloconsupermisooencasodeincapacidadsepuedeinformarafamiliaresoallegadoscLainformacincomprensible.Lospacientesdeberancomprendercomomnimoaquelloqueelprofesionalconsideracomorelevante.Esnecesariaunainformacinsuficientesobrediagnsticoypronsticonaturalezayobjetivodelaintervencinopcionesalternativasriesgosybeneficiosyrecomendaciones.Porsupuestotambindebencomprenderlostrminosdelaautorizacin.Losmdicosyprofesionalesengeneraltiendenconmuchafrecuenciaautilizartecnicismosquevanadificultarlacomprensinporsusinterlocutoresdeloquesequiereinformar.EstoesparticularmentegraveenunprocesodialgicocomoeselCIypuedellegarainvalidarste.Hayotrosfactoresquepuedenafectartambinalacomprensibilidaddelainformacin.LenguaeducacinedadreferentesculturalesprofesinconceptosderiesgoeincertidumbrequenosonmanejadoshabitualmenteporlosciudadanosqueestnhabituadosavivirconrazonamientosdeterministassoncuestionesquepuedenafectaralacomprensindelainformacinmdicaycontribuyenadificultareinclusollegarainvalidarunCI.dLavoluntariedad.Estoeslaimprescindiblecondicinquedebetenerunaaccindeser ELCONSENTIMIENTOINFORMADOENLOSPACIENTESPRIVADOSDELIBERTADASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME18librementequeridayrealizadasinfactoresexternosquepuedancondicionarla.Lostresprincipalescondicionamientosdelavoluntariedaddeunaaccinsonlacoaccinlamanipulacinylapersuasin.Porcoaccinseentiendeunaamenazacrebleyseriadedaofsicoopsquicoqueconsiguequeunapersonahagaunacosaynootraquepreferira.Manipularesactuardeformaqueelmanipuladohagaalgonoqueridoporlperosinrecurriraamenazasesdecirsincoaccionar.Lainformacinmdicaesunaspectoqueseprestamuchoasermanipuladaenelprocesodetomadedecisionessanitariasfundamentalmentedebidoalaasimetradelarelacinentremdicoypaciente.Elmanipuladorpuedementirocultarinformacinexagerarengaosamenteunosaspectosyminimizarotrosinduciendoasalmanipuladoatomardecisionesquepierdensucarcterdeautnomasalnocontarconelrequisitopreviodeunainformacinadecuada.Lapersuasinesconseguirquealguienhagaalgoqueenprincipionoerasuopcinpreferenteperodeformarazonadayconargumentos.Lapersuasinescompatibleconlavoluntariedadademspuedellegaraserunimportantefactordeayudaparaunpacientequenosepadiscerniradecuadamenteentrelasdiversasopcionesqueselepresentan.ObviamentelavoluntariedadeselelementodelCImsamenazadoenlaprisinysedebeasegurarsiempreantesdequeunpresotomeunadecisinacercadeuntratamientomdicoodesuparticipacinenunproyectodeinvestigacin.Apesardeloanterioresnecesariosealarqueaunqueesinnegablequeelriesgodecoaccinoexplotacinesmayoreninstitucionescerradascomolaprisinellonoquieredecirquetodaslasdecisionesquelosinternadosalltomanseanproductodecoaccinesdecirenlaprisintambinesposibletomardecisionesautnomasenrelacinconlasaludylavidapropias.Esteeselpresupuestodelquepartimosyconlqueesasdecisionesmerecenelmismorespetoyconsideracinydebenestarsometidasalmismoestatutoquesisontomadasporelmismopacienteestandolibreoporcualquierotropacientenoprivadodelibertad.eLacapacidadocompetenciaparadecidir.CompetenciaensusentidomsamplioeslahabilidadpararealizarunatareaentrminosLostresprincipalescondicionamientosdelavoluntariedaddeunaaccinsonlacoaccinlamanipulacinylapersuasin.ObviamentelavoluntariedadeselelementodelCImsamenazadoenlaprisinysedebeasegurarsiempreantesdequeunpresotomeunadecisinacercadeuntratamientomdicoodesuparticipacinenunproyectodeinvestigacin. ELCONSENTIMIENTOINFORMADOENLOSPACIENTESPRIVADOSDELIBERTADASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME19bioticoshacereferenciaalaaptitudpsicolgicadeunpacienteparaejercersuautonomapersonalytomarsuspropiasdecisionessanitariasloqueentrminosjurdicossepuedeequipararaltrminocapacidadlegalquesedefinecomolaformadecapacidaddeobrarquehacereferenciaalreconocimientojurdicodelaaptituddeunsujetoparaejercitarsusderechosyrealizaractosvlidos.EnsentidocontrarioincapacidadesentrminosbioticoselpadecimientodedeficienciaspersistentesdecarcterfsicopsquicoqueimpidenaunapersonagobernarseporsmismaSimn2001.Aunquecapacidadesuntrminomsjurdicoycompetenciatieneconnotacionesmsmdicasutilizaremosamboscomosinnimosydeformaindistinta.LacapacidaddeunpacienteparaentenderlainformacinevaluarladecidirsobreellayactuarenconsecuenciaesunodeloselementosesencialesdelCIydebesuponersesiempre.Sedeberdemostrarlaincapacidaddeunsujetoantesdeimpedirledecidirporsmismo.Unadelascaractersticasprincipalesdelacapacidadessuvariabilidad.Unapersonapuedeserincapazparadecidirenunasdeterminadascircunstanciassndromeorgnicocerebraldepresinintoxicacionesetc.peropuedeserperfectamentecapazdehacerlounavezrecuperadodeestostrastornos.Estacaractersticahaceevaluableydotaaesteconceptodeunagrancomplejidadhastaelpuntodequetodavanoestnestablecidosprotocoloscriteriosniestndarescalificadosyadmitidosparavalorarla.Engeneralelgradodecapacidadexigibleestarenrelacininversaalatrascendenciadelaeleccinatomar.Normalmentesetransfierealospsiquiatrasladeterminacindelgradodecapacidadocompetenciadelaspersonasencasodedudaperonocuentanconunaformacinespecficaniconlosinstrumentosadecuadosparahacerlocongarantas.Lacuestindelacapacidadabreelgranyconflictivocampodelasdecisionesporsustitucindelquetambinsehaescritobastanteyenelquenoentraremosportrascenderloslmitesdeestetrabajo.fLadecisin.EslaculminacindelprocesodelCI.Eslaaceptacinorechazoporpartedelpacientedelcursodeaccinpropuestoporelprofesional.EnunprocesodeCIelmdiconodecideporelpacientenielpacientedecidesinelmdicosinojuntoayconl.Laprcticamuycomndedejarsloalpacienteparadecidirinduceapensarquelanicamisindelmdicoenesteasuntoesdarinformacin.EstoesungraveerroryaqueconviertealmdicoenunmerofuncionarioasesorespecializadoyledespojadesuSedeberdemostrarlaincapacidaddeunsujetoantesdeimpedirledecidirporsmismo.Engeneralelgradodecapacidadexigibleestarenrelacininversaalatrascendenciadelaeleccinatomar.Laprcticadedejarsoloalpacienteparadecidirinduceapensarquelanicamisindelmdicoenesteasuntoesdarinformacin.Yestoesungraveerror. ELCONSENTIMIENTOINFORMADOENLOSPACIENTESPRIVADOSDELIBERTADASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME20capitalpapeldecuidadorquequieraonodebedetentar.4.2LoselementosdelCIenelpacienteprivadodelibertadEnelepgrafeanteriorhemosrepasadoloselementosdelCIanivelgeneral.Sitenemosqueaplicarlodichoallalmbitodelpacienteprivadodelibertadhabremosdeverqufactoresocircunstanciaspuedenincidirdeformaespecialsobreesosaspectosyhacerdiferenteeldisfrutedeestederechoporelhechodeestarpreso.ConvieneportantoconoceryvalorarcadaunodeesoselementosyavistosalaluzdelasituacinespecficaquesequieredescribirqueesladeunenfermopresoquetienequeotorgarsuCIparaafrontaruntratamientomdico-quirrgico.Hayquehacernotarqueelmismomarcogeneralvaleparalainvestigacincientficaaunqueenestecasoalserunaprcticacuyafinalidadnoesprimariamenteteraputicatodaslasprecaucionesdebernextremarsemssicabeylassalvaguardasdebernsermayores.aElconsentimientoinformadocomoproceso.Nopuedehaberdiferenciasenesteaspectoentreelrealizadoenlaprisinyelmundoenlibertad.DelamismaformaqueidealmentecualquierpersonadebeotorgarsuCIparaunaintervencintrasuncorrectoprocesoderelacindeconfianzaconsumdicoenelquesteleinformeadecuadaverazycomprensiblementedelasparticularidadesdelaintervencinmdicaestemismoprocesodebesucedertambinenprisin.InclusodebesermsestrictoyexhaustivosicabequeenelmundoenlibertaddebidoalavulnerabilidaddelospresoscomogrupoqueobligaamaximizartodosloselementosdeproteccindelospacientesyalaposicindegarantedederechosqueadoptalaAdministracinpenitenciaria.SielCIesunderechodelaspersonaslaAdministracindebeprocurarqueseaejercidosiempreenplenitudporlaspersonasalasquecustodia.Hayquereconocerquepuedensurgirdificultadesaadidasdebidoalarelacinjerrquicaqueunealmdicoconsupacienteenestecaso.LaprisonizacinconlaaceptacindelroldesubordinacineinferioridadqueconllevaporpartedelospresospuededificultarelprocesodelCIyaquepuedeconduciralaaceptacinsinrechistardelapalabradelmdico.EnsentidocontrariolaclsicadesconfianzadelospresoshacialasprestacionesdelaAdministracinpuedehacerquelosconsejosmdicosnoseanapreciadosnicredosporlospacientesyaqueelmdicoesalfinyalcabouncomponentemsdelfuncionariadopenitenciario.Laprisonizacinconlaaceptacindelrodesubordinacineinferioridadqueconllevaporpartedelospresospuedeconduciralaaceptacinsinrechistardelapalabradelmdico.LaclsicadesconfianzadelospresoshacialasprestacionesdelaAdministracinuedehacerquelosconsejosmdicosnoseanapreciadosnicredosporlospacientes. ELCONSENTIMIENTOINFORMADOENLOSPACIENTESPRIVADOSDELIBERTADASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME21OtradificultadaadidaalprocesodeCIenlasprisionessedaenlasconsultasconespecialistasextrapenitenciariosquesecelebrangeneralmenteenloshospitalesydondelapresinasistencialquesufrenlosprofesionalesylanuncadeseadapresenciadepresosacompaadosdelasfuerzasdecustodiapolicialporlospasillospuedenprovocarenocasionesqueesteprocesoinformativonoserealiceadecuadamente.Porotrapartelaideadeprocesocasamuymalconlaunicidaddecontactosquegeneralmentesedaenestasvisitas10ApesardeloanteriorhayquehacernotarquehayunfactorenprisinfavorableauncorrectoprocesodeCIladisponibilidaddelospacientessiemprequeelmdicoquierapodrhablarconellosparacualquiercuestincosaquenoocurreenelmundoenlibertad.Estadisponibilidaddebeseraprovechadaporlosmdicosparagenerarunarelacinlomsabiertaydeconfianzaposibleconsuspacientesypaliarlasdificultadesreferidas..10NoesinfrecuenteelhechodequecuandounpresonecesitaotorgarCIescritoporunaintervencinquirrgicaounaexploracincomplementariacomplejastelleguealaprisinconelformulariodeconsentimientoenblancoyelencargodequeelmdicodelaprisinleexpliqueloqueletenemosquehacerycuandovuelvanoslotraefirmado.bLainformacinencantidadsuficiente.Enlaasistenciasanitariaaunpresopuedehaberalgunasituacinquedificulteunacorrectainformacinencantidadycalidad.AunqueelestndardelainformacinasuministraralospacientesnoestdefinidosedebeinformardetodoslosefectossecundariosdeuntratamientooslodelosmsrelevantessedebeinformardetodaslasposiblescomplicacionesdeunprocedimientoslodelasmsfrecuentesslodelasmsgravesnopuedehaberexcusaalgunaparaqueesteelementodelCInosedesarrolledelamismaformaenprisinyenelmundoenlibertad.Situacionesdifcilesenesteaspectosontambinlasconsultasespecializadasquetienenlugarenloshospitales.Unapersonaesposadayescoltadapormiembrosdelafuerzapblicahaciendoantesalaencualquierpasilloalladodeotrosenfermosesalgopococomprendidoyenmuchasocasionesnoqueridoloquepuedeinducirinconscientementealespecialistaencargadodelaasistenciaadescuidaralgnaspectodelainformacinalpacienteelmdicodelaprisinjuegaaquungranpapelydebecubrirlascarenciasinformativasquetengaelpaciente.Tambinaqujuegaunpapeldestacadolacalidaddelarelacinmdico-paciente.Siempresermuchomsfcilinformarextensamenteaunpacienteconelquesehayaestablecidounarelacinempticaquesiestonosucedepormuchoqueelmdicotengamecanismosparaobligaralpacienteaescucharle.Unpacientetoxicmanoporejemplotieneuncondicionamientodesuvoluntadqueenmuchasocasionesleimpide ELCONSENTIMIENTOINFORMADOENLOSPACIENTESPRIVADOSDELIBERTADASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME22estarsentadoyatendiendoaalgodurantealgunosminutosseguidosyenesascircunstanciasextenderseeninformaraalguienesunesfuerzobaldo.Aqubienpocovaleladisponibilidaddelospacientescorrespondealmdicoelesfuerzodeprestarlainformacindeformaatractivayconunaextensinsuficienteyaquesipartimosdelabasedelacondicindepersonasdelospresosestosslopodrntomardecisionesautnomassiestncorrectamenteinformadosacercadeloquedeciden.cLainformacincomprensible.Enprisinhayfactoresquedificultanlacomprensibilidaddelainformacinporpartedelosenfermospresos.SiestosfactoresnosetienenencuentaysoncombatidospuedeninvalidarelCI.Dificultadesidiomticaspuedenhacerincomprensiblelainformacinsuministradayladiversidadculturalpuedehacerquenoseentiendanciertosaspectosdeesainformacin11.Elbajonivelacadmicodelospresostambinpuedeserunhndicapenesteaspecto12.IgualmentelaaltaprevalenciadetrastornospsiquitricosentrelospresosVicens201113dLavoluntariedad.AefectosdeotorgarCIparaintervencionessobresucuerpolospresostienenlaconsideracindepersonasvulnerablesesdecircondificultadparadefendersuspropiosinteresesytambinespecficamenteparaloquenosocupaquetienencapacidadolibertaddisminuidaparaconsentir.puedeincidirenelniveldecomprensindelainformacinquerecibenademsdeenotroselementosdelCIcomolacapacidadparatomardecisionesolavoluntariedad.LastoxicomanastambinpuedenafectaralacomprensibilidaddelainformacinporsuefectodirectoagudoycrnicosobreelSistemaNerviosoCentral.TambinlapocopredispuestaactituddeuntoxicmanoacualquieresfuerzodistintoaldeconseguirsudosisdedrogadiariapuedeafectaraotroselementosdelCIcomolavoluntariedad.SienotraspoblacionesvulnerablesclsicascomoancianosniosodiscapacitadosloamenazadoprincipalmenteeslacapacidadocompetenciaparaconsentirycasodenoexistirelCIdebeserotorgadoporrepresentanteslegalesenelcasodelospresosloquehayqueasegurar11Yahemosvistocomohabaenlasprisionesespaolasun313depresosextranjerosdemuydiversasnacionalidadesculturasycreenciasreligiosas.12Comohemosvistoanteselnmerodepresosanalfabetosyconunniveldeestudiosprimariossumancasilasdosterceraspartesdeltotaldelcolectivo.13VicensEycolsencuentranun83deprevalenciadecualquiertrastornomentalentrepresosincluyendoelconsumoabusivodedrogasilcitas. ELCONSENTIMIENTOINFORMADOENLOSPACIENTESPRIVADOSDELIBERTADASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME23fundamentalmenteeslavoluntariedad.HaymuchosautoresqueponenendudalagenuinavoluntariedaddecualquierCIotorgadoporpresosconelargumentodequeenunambientecoercitivocomoeseldelaprisinnosepuedentomardecisionesautnomas.Esinnegablequelaposibilidaddeinfluenciaindebidadecualquiertipoesmayorenlaprisinquefueradeellaalserstaelprototipodeinstitucintotalenlaquetodoestalserviciodeunaautoridadcentralqueamenudoejerceaccionesdesubordinacininclusodesumisinparaconservarelcontrol.Haymuchassituacionesenprisinquepuedenafectaralavoluntariedaddelasdecisiones.Unpacientetoxicmanotieneunevidentecondicionamientodelavoluntadsusprincipalesesfuerzosestarndirigidosaconseguirsudosisdedrogaysusdecisionespuedenllegaraserunreflejodeesanecesidad.LacoercinymanipulacinlapurarelacindejerarquaentrelosmdicosysuspacientesoentreelenfermopresoycualquierotromiembrodelstaffpenitenciariolainfluenciaindebidaenformadepromesaderecompensasmaterialesoenespecieconelriesgodeexplotacinqueconllevanenunmediodondelaprecariedadabundaoposiblesbeneficiospenitenciariossonfactoresquepuedenhacerdudardelavoluntariedaddelasdecisionesdelospresoscomoyahemosdescritoenotromediohablandoespecficamentedeinvestigacinGarcaGuerreroJ201014EvidentementeesteeselelementodelCImsamenazadoenprisinycomodecamosmsarribacabeendosaralospoderespblicoslaobligacindearbitrartodoslosmediosposiblesparaqueestederechodelosenfermospresosseaejercidoensimilarescondicionesacomolohacenlaspersonasenfermaslibres.Sloassepuededarporcumplidoelexpresomandatodelart.25.2CEantestranscritoyelart.3LOGP..eLacapacidad.Enelcasodelospresostomadosindividualmentedeberegirelprincipiogeneraldequetodapersonaescompetenteparaunatareamientrasnosedemuestrelocontrarioperoconsideradoscomogrupolospresospuedenhacerpensarquetienenunniveldecompetenciaparatomardecisionesdisminuidoenrelacinalapoblacingeneral.Estimoqueesoesasporfactoresyaenunciadosfundamentalmentelamayorprevalenciadetrastornosmentalesentreellosounmenorniveldeinstruccinquelapoblacingeneral.Ahorabienlacapacidadocompetenciaesunacualidaddelaspersonasquedebeserevaluadaindividualmentealahorade14Seaadanallotrosfactorescomoposiblesinfluenciassobrelasdecisionesdelospresoscomoelaliviodelamonotonacarcelarialaesperanzadeunmejortratoporlasautoridadescarcelariasganaralgndinerobsquedaindirectadeunamayorymejorasistenciamdicaybsquedadeunamayorseguridad.Lospresostienenlaconsideracindepersonasvulnerablesesdecircondificultadparadefendersuspropiosinteresesytambinespecficamenteparaloquenosocupaquetienencapacidadolibertaddisminuidaparaconsentir. ELCONSENTIMIENTOINFORMADOENLOSPACIENTESPRIVADOSDELIBERTADASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME24solicitarsuCI.Todapersonaescompetenteparatomardecisionesmientrasnosedemuestresuincompetencia.LospresosnopuedenconstituirunaexcepcinaestanormayenprincipiohayqueconsiderarlesatodoscapacesdetomardecisionesquelesafectenporloquedesdeestaperspectivapuedenotorgarperfectamenteCI.Lacapacidadparatomardecisionesesalgoestrechamenteligadoalasaludmental.DebidoalamagnituddelproblemadelostrastornospsiquitricosenprisinnoestardemsquedediquemosalgunaslneasatratarespecficamentelacuestindelCIenestospacientescuandoestnpresosteniendoencuentaquesibienseincluyeensteepgrafeloquesedigaacontinuacinesvlidoparacualquierotroelementodelCIprincipalmentelosreferidosalacantidadycalidaddelainformacinysucomprensibilidadporelpaciente.Siunpresoesunapersonavulnerableunpresoconuntrastornomentalloesengradoextremo.PorellohayqueserespecialmentecuidadosoconlascondicionesenqueseobtieneelCIenestospacientes.Competenciaocapacidadeslacondicindelaspersonasparacomprendertomarytransmitirdecisionesracionales.ElCIsloservlidocuandounpacientetrasseradecuadamenteinformadoseacompetenteparacomprenderyaceptarlosriesgosderivadosdeuntratamientooproyectodeinvestigacinynosolamentecuandoacepteestosriesgos.PorestaraznlavaloracindelacapacidaddelospacientesparatomardecisionesesespecialmenteimportanteentrelospacientespresosquecomohemosvistotienenunainusitadaprevalenciadeenfermedadmentalysegnalgunosautoresdebeserloprimeroaconsiderarenunprocesodeCIBloch2001.fLadecisin.UnpacientepresoonoquehayasidoadecuadamenteinformadoycumplacontodosloselementosdelCIquehemosvistodebepoderelegirlibrementelaopcinquemsleinterese.Estacapacidaddedecisintambinestamenazadaenprisindondecomoveremoshaycircunstanciasenquelasdecisionesautnomasnoestnpermitidas.Encasosextremosenlosqueseamenazalasaludolavidadelpacientepresostepuedesertratadomdicamentesinsuconsentimientoeinclusoencontradesusdeseos.Enesosescenariosserecurreaunsucedneodedecisinporsustitucin1515HablodesucedneoporqueenelmundoenlibertadlasdecisionesporsustitucinsontomadasportutoreslegalesdepacientesqueestnincapacitadosparaquedesdeunEncasosextremosenlosqueseamenazalasaludolavidadelpacientepresostepuedesertratadomdicamentesinsuconsentimientoeinclusoencontradesusdeseos. ELCONSENTIMIENTOINFORMADOENLOSPACIENTESPRIVADOSDELIBERTADASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME25puntodevistamoralnopuedepormenosquedejarnosprofundamenteinsatisfechosyaquesignificaquebrantarlavoluntadlibrementemanifestadaporunapersona.5.-CONSIDERACIONESFINALESlCIesunderechodetodaslaspersonasquedebepoderserejercidosinmslimitacionesquelasprevistasenlaley.ApesardequenohayunaprevisinlegalalrespectolospresosnopuedenejercersuderechoalCIenlasmismascondicionesquelaspersonaslibres.EsalimitacinsebasaenunanormaadministrativayenunadiscutidadoctrinaconstitucionalformuladaantesdelapromulgacindelasleyesqueregulanelderechoalCIfundamentalmentelaLey412002yelConveniodeOviedo.LaposibilidaddequeunpresootorgueungenuinoCIacualquierintervencinsobresucuerpoesdeantiguounagranpreocupacindelosbioeticistasporlacantidaddedesafosticosqueplantea16tomarlasyaseaporedadenfermedadodiscapacidad.EnelcasodeuntratamientoforzosoaunpresoenunasituacinquenoconstituyeunaexcepcinlegalalaobligatoriedaddelCIestasdecisionessontomadasporlaAdministracinquenotienecarcterdetutordelospresosaunquestutelasusderechosyennombredepersonasquepuedenserperfectamentecapacesdehacerloporsmismas..16AttulodeejemploysinnimodeserexhaustivoBritishMedicalJournal1986editorializasobrelaEsinnegablequelospresosconstituyenungrupoespecficodepersonasvulnerablesparalosqueotorgarCIgenuinamentevoluntarioaprcticassobresupropiocuerpopuedeserdifcildebidoalambientecoercitivoqueseviveenlasprisiones.LarelacindejerarquaqueunealpresoconlaAdministracinpenitenciarialasinfluenciasindebidasdecualquiertipoincluidalacoercinylarestriccinenlavariedaddeopcionesdeelegircuestionestodasellasrelacionadasconlavoluntariedadsonlosprincipalesfactoresquepuedenafectaralospresosenelprocesodeotorgarCI.AsegurarlavoluntariedaddelasdecisionesdelospresosesportantolaprimerayprincipalpremisadequedebemoscerciorarnosantesdeconcederautenticidadasuCIyestotienevalideztantoparatratamientosopruebasdiagnsticascomoparalainvestigacinclnicaaunqueensteltimocasoydebidoalriesgodeexplotacinlarealizacindeinvestigacinclnicaenutilizacinderesultadosdepruebasbiolgicasconsentidasyhechasconfinesteraputicosparafinesjudicialesBrahams1984sobrelacapacidadparaconsentirdelospacientespresosSakelliadis2009sobrecuestionesprcticasydeprocedimientoRoy1976sobrelosfundamentosdelderechoalCIenlospresosParker1999tratandoestacuestindesdeelpuntodevistadelosprincipios.PeropuedenmencionarsemsVeneziano1986Casswell1986Brazier1982.EAsegurarlavoluntariedaddelasdecisionesdelospresosesportantolaprimerayprincipalpremisadequedebemoscerciorarnosantesdeconcederautenticidadasuCIyestotienevalideztantoparatratamientosopruebasdiagnsticascomoparalainvestigacinclnica. ELCONSENTIMIENTOINFORMADOENLOSPACIENTESPRIVADOSDELIBERTADASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME26prisionesdebeestarespecialmenteindicadaydebenextremarselasprecauciones.OtroselementosdelCIcomolacapacidaddetomardecisionesolacalidaddelainformacinalospacientesysucomprensibilidadtambinestnamenazadosenlaprisinaunqueenmenormedidaquelavoluntariedaddelasdecisiones.Enestoscasoselpapeldelmdicodegarantedelosderechosdelosinternosesvitalparainvalidaresasamenazas.ConlasadecuadasmedidasdecontrollospresossoncapacesdeotorgarsuCIparaautorizarcualquierintervencinmdicasobresucuerpoenlasmismascondicionesquecualquierpersonaenlibertad.ElCIesunderechodelospacientespresosyenconsecuencialaadministracinpenitenciariaensucondicindetuteladoradelosderechosdelospresosestobligadaaimplementarlascondicionesnecesariasysuficientescomoparaqueestederechopuedaserverdaderamenteejercidoporlospresosyenlasmismascondicionesquelohacenlospacientesenlibertad1717AgradecimientoAlDr.D.JoanMonsXiolexPresidentedelaComisindeDeontologadelColegiodeMdicosdeBarcelonaporlascorreccionespracticadaseneltexto..ConlasadecuadasmedidasdecontrollospresossoncapacesdeotorgarsuCIparaautorizarcualquierintervencinmdicasobresucuerpoenlasmismascondicionesquecualquierpersonaenlibertad. ELCONSENTIMIENTOINFORMADOENLOSPACIENTESPRIVADOSDELIBERTADREFERENCIASBIBLIOGRAFICAS1.BeauchampTLChildressJF.Principiosdeticabiomdica.Barcelona1998.Masson.Traduccindela4eddelaobraoriginaleninglsPrinciplesofBiomedicalEthics1994.NuevaYork.OxfordUniversityPress..2.BlochSChodoffPGreenSAeds.Laticaenpsiquiatra.Madrid2001.Triacastela.3.BrahamsD.IsaprisonercapableofgivingconsenttotreatmentLancet19841746.4.BrazierM.Prisondoctorsandtheirinvoluntarypatients.PublicLaw1982summer282-300.5.CasswellDG.LimitationsinCanadianlawontherightofaprisonertorefusetreatment.JournalofContemporaryHealthLawandPolicy19862155-67.6.FreedmanB.Amoraltheoryofinformedconsent.HastingsCenterReport1975aug32-39.7.Garca-GuerreroJMarcoASizdelaHoyaPVera-RemartnezEJyGrupoPREVALHEP.Estudiomulticntricodeprevalenciadeinfeccintuberculosalatenteenlosinternadosenprisionesespaolas.RevEspSanidPenit20101279-85.8.GarcaGuerreroJ.Lospresoscomosujetosdeinvestigacinbiomdica.CuadBioet201031185-98.9.GarrigaCGmez-PintadoPDezMAcnEDazA.CaractersticasdeloscasosdesfilisinfecciosadiagnosticadoseninstitucionesPenitenciarias2007-2008.RevEspSanidPenit20111352-7.10.GoffmanE.Internados.Ensayossobrelasituacinsocialdelosenfermosmentales.BuenosAires1970.AmorrortuEditores.11.GuitramaGonzlezM.EnlaconvergenciadedoshumanismosMedicinayDerecho.AnuariodederechoCivil1977tomoXXXfascculoII273-335.12.GraciaD.FundamentosdeBiotica.Madrid1989.Eudema.13.GraciaD.Loscambiosenlarelacinmdico-enfermo.MedClinBarc198993100-02.14.GraciaD.Loscambiosenlarelacinmdico-enfermoenEspaa.Balancedelosltimos25aos.TodoHospital198923-26.15.LasagabsterI.Lasrelacionesdesujecinespecial.Madrid1994.Civitas.MarcoASizdelaHoyaPGarca-GuerreroJyGrupoPREVALHEP.EstudiomulticntricodeprevalenciadeInfeccinporVIHyfactoresasociadosenlasprisionesdeEspaa.RevEspSanidPenit20121419-27.16.MartnSnchezM.ProgramadeprevencinycontroldeenfermedadestransmisiblesenInstitucionesPenitenciarias.RevistadeEstudiosPenitenciarios1990extra1-57. ELCONSENTIMIENTOINFORMADOENLOSPACIENTESPRIVADOSDELIBERTADASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME2817.MinisteriodeSanidad.PlanNacionalsobreDrogas.EncuestasobresaludyconsumodedrogaseninternadoseninstitucionespenitenciariasESDIP2011.Disponibleenhttpwww.pnsd.msc.esCategoria2observapdfESDIP_2011.pdfacceso09-11-2014.18.NoAuthorsListed.ConsentandPrisoners.BMJ1986292324.19.ParkerFRPaineCHJ.Informedconsentandtherefusalofmedicaltreatmentinthecorrectionalsetting.JournalofLawMedicineEthics199927240-51.20.RoyCH.DilemmasofmedicalethicsintheCanadianPenitentiaryService.JMedEthics19742180-84.21.SizdelaHoyaPMarcoAGarca-GuerreroJRiveraAandPREVALHEPStudyGroup.HepatitisCandBprevalenceinSpanishprisons.EurJClinMicrobiolInfectDis201130757-62.22.SakelliadisEISpiliopoulouCAPapadodimaSA.Healthcareprovisioninprisonsareviewoneuropeanandinternationalguidelines.ActaClnicaBlgica200964399-405.23.Snchez-CaroJ.Elderechoalainformacinenlarelacinsanitariaaspectosciviles.LaLey19933941-61.24.SimnP.Elconsentimientoinformado.Madrid2000.Triacastela.25.SimnPRodrguez-SalvadorJJMartnez-MarotoALpez-PisaRM.JdezJ.Lacapacidaddelospacientesparatomardecisiones.MedClinBarc2001117419-426.26.SimnPJdezJ.Consentimientoinformado.MedicinaClnicaBarc200111799-106.27.SimnPBarrioIM.Quindecidirporm.Madrid2004.Triacastela.28.VenezianoCA.Prisoninmatesandconsenttotreatmentproblemsandissues.LawPsichologyReview198610129-46.29.VicensETortVDueasRMMuroAPrez-ArnauFArroyoJMetal.TheprevalenceofmentaldisordersinSpanisprisons.CrinBehavMentHealth201121321-32. ELNEXODECAUSALIDADENLARESPONSABILIDADMDICAASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME29ELNEXODECAUSALIDADENLARESPONSABILIDADMDICAALEJANDROIVANSUPERBYJELDRESEspecialistaenMedicinaInternayAparatoDigestivoPeritojudicialdelColegioMdicodeMadrid1.INTRODUCCINesdelaentradaenvigordelaLey301992de26denoviembredeRgimenJurdicodelasAdministracionesPblicasydelProcedimientoAdministrativoComnLRJ-PAClasdemandaspordaoscausadosporactuacionessanitariasdelosserviciospblicosdesaludseexigirndirectamentealaAdministracinart.145.1siendolajurisdiccincontencioso-administrativalacompetenteparaconocerdelacuestindeacuerdoalasnormasreguladorasdelaresponsabilidaddelasadministracionespblicas.PorotrapartesiloshechosimputadossonconstitutivosdedelitoofaltasernaplicableslasnormasderesponsabilidadcivildelCdigoPenalart.109a122CPyenperspectivacivilresultarnaplicableslosartculos11011902y1903delCdigoCivilenlosdaoscausadosenelmbitodelamedicinaprivada.2LaresponsabilidaddelaAdministracinennuestrocasolaSanitariadescansasobrebasesobjetivas.Noseprecisaparasudeclaracinculpaniintencindelprofesionalcausantedeldaobastandoqueelperjudicadonotengaeldeberjurdicodesoportarlodeacuerdoconlaleyesdecirentantoencuantonoexistaunacausadejustificacinunanormaounaleyqueimpongacomojurdicamentequeridoeldaosufrido.PortantoeldaosufridoporelparticulartienequeserundaoantijurdicoylaencargadadedefinirloserentodomomentolaLexArtis1conceptoevidentementejurdicoquedemodoDDesdelaentradaenvigordelaLeyLRJ-PAClasdemandaspordaoscausadosporactuacionessanitariasdelosserviciospblicosdesaludseexigirndirectamentealaAdministracin.Noseprecisaparasudeclaracinculpaniintencindelprofesionalcausantedeldaobastandoqueelperjudicadonotengaeldeberjurdicodesoportarlodeacuerdoconlaley.EldaosufridoporelparticulartienequeserundaoantijurdicoylaencargadadedefinirloserentodomomentolaLexArtis. ELNEXODECAUSALIDADENLARESPONSABILIDADMDICAASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME30resumidopodemosexpresarcomolanecesidaddeobservarnosotroslosmdicoslosdeberesprofesionalesparaloscualeshemossidoformadosyqueestnbasadosennormasoprotocolosmdicoscontrastadosporlalgicaylaexperimentacinacreditadadiligenciadebida.Laactividaddediagnosticarascomoladesanarhadeprestarseconlaaportacinprofesionalmsplenayentregadecididapueslaimportanciadelasaludhumanaaslorequieresiendosuproteccinmandatoconstitucionalart.43y51porloquenocabeenestacuestinregateodemediosnideesfuerzos.SSTS2752003191200116IIy2251995.DeestaformaquedaranrestringidaslasdemandasporResponsabilidadPatrimonialdelaAdministracinaaquelloscasosenquelaactuacinsanitarianocumplieselosestndaresexigidosdeladiligenciadebidaydelaprevisibilidaddelresultadodaoocasionadosegnlacienciamdicayenelmomentoenquesejuzgue.Silalexartishasidovulneradayportantoelparticularnotieneeldeberjurdicodesoportareldaoesnecesario-paraqueexistaresponsabilidaddelaadministracin-laconcurrenciadeunnexodecausalidadentreelfuncionamientodelservicioaccinuomisinyeldaoocasionadosinqueestenexoserompaporlaexistenciadefuerzamayor.SiempreserrequisitoineludiblelaexigenciadeunarelacindecausalidadentrelaconductaactivaopasivaaccinuomisindeldemandadoyelresultadodaosoproducidodetalmodoquelaresponsabilidadsedesvanecesielexpresadonexocausalnohapodidoconcretarseporserdesconocidalacausageneradoradeleventodaosoSTSde9deJuliode1994.ElTShadeclaradoqueladeterminacindelaexistenciadelnexocausalentrelaaccinyeldaoencuantopertenecientealmbitodelaquaestioiurisesunjuiciodevalorqueestreservadoalostribunales.STS1061991.Delalecturadenumerosassentenciassobreresponsabilidadsanitariasepuedeobservarundesplazamientocadavezmsnotoriohaciaelcomponentedelnexocausalenlaecuacinjurdicadelasmismas-Elementosdehecho-Razonesdederecho-FalloCuandosehabladelarelacindecausalidadcomopresupuestodelaresponsabilidadElTShadeclaradoqueladeterminacindelaexistenciadelnexocausalentrelaaccinyeldaoesunjuiciodevalorqueestreservadoalostribunales. ELNEXODECAUSALIDADENLARESPONSABILIDADMDICAASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME31mdico-sanitariasequieredecirqueelactodelobligadoaindemnizardebeserlacausaounadelascausasdelaproduccindelresultadodaosoobienentreelcomportamientodelagenteyeldaoacaecidohadeexistirunarelacindecausaaefecto.Elmdicoseconfigurajurdicamentecomoeldeudordeunaobligacindeactividadtendentealacuracindelenfermoconsistenteenlaejecucinylaprestacindeactosmdicosavaladosporlacomunidadcientficayacreditadaporlaexperimentacin.ElprofesionalmdicocumpleconsuobligacinlegalsolamenteconlaejecucindiligentededichosactossinqueseaunINCUMPLIMIENTOlanoconsecucindelacuracindelenfermo78.Esdecirquelarealizacindeunaconductadiligentebastaparaqueseconsiderencumplidaslasobligacionesdelmdico.Dichodeotraformaloquesubyaceenelcontratodearrendamientodeserviciosentreelmdicoyelenfermonoeselresultadodeunacuracindelaenfermedadsinoqueelprofesionalpongadiligentementesusaberysuarteenconseguirlo.Elincumplimientonoestvinculadoaunresultado.Enlaliteraturajurdicadelaresponsabilidadmdicaencontramosunaseriedeconceptosvalorativosdelnexodecausalidadquerevisaremos.2.TEORASVALORATIVASDELNEXOCAUSAL2.1.TeoradelaequivalenciadelascondicionesEnvirtuddeestaclsicateorabastaconquelaculpadeunapersonahayasidounodelosantecedentesdeldaoparaquedichapersonasearesponsabledelsinimportarqueentrelaconductaculposayeldaohayanmediadootrosacontecimientosaunquefuerennumerososydegranentidad.EstadoctrinafueelaboradaespecialmenteparaelDerechoPenalporVonBurien1855quienentendaquelasumadetodaslasfuerzasquetienenalgunaeficaciaparaelnacimientodeunfenmenodebeserconsideradacomocausadelmismo.Enlaactualidadestadoctrinanoesaceptadapuesnoparecerazonablehacerrecaersobreunoslodelosmltiplesantecedentesdeldaolacausalidaddelmismoespecialmentecuandootrossucesoshantenidosignificativaincidenciaensuproduccin.2.2.TeoradelacausalidadadecuadaDeacuerdoconestateoranotodoslosacontecimientosqueprecedenaundaotienenlamismarelevancia.Eldaosetienequeasociaraaquelantecedentequesegnelcursonormaldelosacontecimientoshasidosucausadirectaeinmediatasiendotodoslosdemsperifricosyportantoirrelevantesaefectosdeatribucinderesponsabilidad.Elincumplimientonoestvinculadoaunresultado ELNEXODECAUSALIDADENLARESPONSABILIDADMDICAASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME32Porellounapersonarespondedeldaoproducidosloenelcasodequesuconductaculposahayatenidoesecarcterdecausaadecuadaocausanormalmentegeneradoradelresultado.Estacausaadecuadaoeficienteexigeunpresupuestoocondicinsinequanonestoesunactoounhechosinelcualesinconcebiblequeotrohechooeventoseconsidereconsecuenciaoefectodelprimero.Peroademsesnecesarioqueresultenormalmenteidneaparadeterminaraqueleventooresultadotomandoenconsideracintodaslascircunstanciasdelcasoestoesqueexistaunaadecuacinobjetivaentreactoyeventoverosimilituddelnexoyslocuandoseaasdichacondicinalcanzalacategoradecausaadecuadaeficienteoprximayverdaderadeldaoquedandoexcluidostantolosactosindiferentescomolosinadecuadosylosextraordinarios.Estateoraconstituyensumomentounevidenteprogresorespectodelasposicionesdoctrinalesanterioresconstituyendoenlaactualidadelcriteriodominanteenlajurisprudencia.LaSTSde27deMarzode2004conocedelademandainterpuestaporlashijasdeunpacienteenelcualtrasserreintervenidoalastreshorasenestadodeshockseobservaenelactoquirrgicoundesgarrocasitotaldelavenafemoral.Elpacientesufriunaencefalopataisqumicaanxicasinrecuperarenningnmomentolaconcienciahastasufallecimientoalosdosaos.LasentenciadeinstanciatalcomorecogelaSalaensuFundamentodeDerechoSegundodeclaraprobadolosiguienteQueenlaintervencinseapreciaunaeventracininguinocruralcompletaconintensasadherenciasenlazonaquirrgicaqueobliganaunadiseccinlaboriosaenlacualsedesgarraelcayadodelasafenaderechaensuorigenhemostasiaporligaduradelextremodistalmedianteligaduracircularysuturadelproximalensuorigen.YseguidamenteconindicacindeotroshechosprobadoscontienelasiguienteargumentacinQueentalescondicionesfuerallevadotraslaoperacinaunahabitacinsinespecialesmediosdecontrolnimspresenciaquesuhijayquedesdelas17horasenqueseletomlatensinnoselevolvieraacontrolarhastaquealas1830horasalarmadalahijaporelmalestardesupadreavisalaenfermeraystapusoenfuncionamientotodoelsistemadeurgenciaquirrgicahadeconsiderarsecomounaUnapersonarespondedeldaoproducidosloenelcasodequesuconductaculposahayatenidoesecarcterdecausaadecuadaocausanormalmentegeneradoradelresultado. ELNEXODECAUSALIDADENLARESPONSABILIDADMDICAASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME33prestacinsanitariaincompletarutinariaeinadecuadaporqueaunqueconunamayorymsminuciosayexhaustivavigilanciadelpostoperatoriodelpacientenohubierapodidoevitarselaseccindelavenasiresultapatentequesehabraganadountiempopreciosocifradoenminutospararestablecerelriegosanguneoysehabrapodidoevitaroalmenosdisminuirlasconsecuenciasderivadasdelafaltaderiegocerebral.Noprocedeconsecuentementedescartarlaausenciaderelacincausalyaquecabeapreciarsuficienciadelamismatodavezquelaactuacincorrectadelfacultativoseimponeyexigecomotienequesernecesariacorrectayconformadaaleyesmdicas.Elenfermoesperaunaactuacinsujetaaestosparmetrosyefectivoempleodelosmediostcnicosprocedentesycuandoasnosucedelasomisionesprobadashandereputarsecontributivasenformamuydecisivaeinfluyenteenlaconformacincausal.Lapropianegligenciaconsideradaensutotalidadresultadeterminantedeldaoyaquenoconvergencausassuficientesparapoderdecretarsutotaldesconexin.EnrelacinalnexocausallaSaladeclaraensuFundamentodeDerechoCuartoEstaSalahasentadoquesebasaenladoctrinajurisprudencialdelacausalidadadecuadaosuficienteparadeterminarlaexistenciaderelacinoenlaceentrelaaccinuomisincausayeldaooperjuicioresultanteefectoperosiempreterminaafirmandoqueoptadecididamenteporsolucionesocriteriosquelepermitanvalorarencadacasosielactoantecedentequepresentecomocausatienevirtualidadsuficienteparaquedelmismosederivecomoconsecuencianecesariaelefectodaosoproducidoyqueladeterminacindelnexocausaldebeinspirarseenlavaloracindelascondicionesocircunstanciasqueelbuensentidosealeencadacasocomondicederesponsabilidaddentrodelinfinitoencadenamientodecausasyefectosconabstraccindetodoexclusivismodoctrinalpuescomosevienerepitiendoconreiteracinsibienelartculo1902descansaenunprincipiobsicoculpabilistanoespermitidodesconocerqueladiligenciarequeridacomprendenoslolasprevencionesycuidadosreglamentariossinoademstodoloquelaprudenciaimpongaparaprevenireleventodaosoportodasSTSde3deJuliode1998ytambinqueescausaeficienteparaproducirelresultadoaquellaqueanconcurriendoconotraspreparecondicioneocompletelaaccindelacausaltimaentreotrasSSTSde27deenerode1993y29dediciembrede2000cuyadoctrinajurisprudencialesdeaplicacinaestesupuesto.Ladiligenciarequeridacomprendenoslolasprevencionesycuidadosreglamentariossinoademstodoloquelaprudenciaimpongaparaprevenireleventodaoso. ELNEXODECAUSALIDADENLARESPONSABILIDADMDICAASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME342.3.TeoraDenohabersidoporButforEnvirtuddeestateoraparaqueunapersonasearesponsabledeundaoesnecesarioconcluirquedenohabersidoporbutforlaconductadedichapersonaelperjuiciosufridoporeldemandantenohabraocurridodetalformaquefuelaconductadeldemandadocondicinnecesariadeldaosufridoporeldemandante.EstadoctrinaesutilizadaporlajurisprudenciaanglosajonaysibienengeneralnosueleplanteardificultadesinterpretativasenocasionesexistenmuchosfactoresqueincidencolateralmenteenlaproduccindeldaopocorelevantesporloqueelTribunaldebebuscarlacausarealefectivayprximadeldao3.EnaquellossupuestosdecausalidadconcurrenteocausalidaddobleocumulativaestoesenaquelloscasosenquedoscausalidadesdiferenteseindependientesconcurrensimultneamentealaproduccindeldaoycualquieradeellaspudieraproducirlolajurisprudenciadelCommonLawhadesarrolladoymejoradoelbutforaplicandoelsubstancialfactorsegnelcualseconsideraquelaconductadeldemandadoeslacausadeldaosiconstituyeunfactorsustancialdelmismo.2.4.TeoradelaprobabilidadestadsticaParaaquelloscasosenqueresultaimposibleesperarcertezaoexactitudenmateriaderelacindecausalidadeltribunalpuededictarsentenciacondenatoriadeldemandadodandoporprobadalarelacindecausalidadcuandoloselementosdejuicioquelesonsuministradosconducenaungradosuficientedeprobabilidadesdecirprximaalgradodecertezaprobabilidadcualificada.EnestesentidosealalaSTSde30denoviembrede2001ensuFundamentodeDerechoTerceroSibienladeterminacindelnexocausalnopuedefundamentarseenconjeturasoposibilidadesnosiempreserequierelaabsolutacertezaporsersuficienteencasossingularesunjuiciodeprobabilidadcualificada.Deestaformasurgelafrmulajurisprudencialnorteamericanadelmoreprobablethannotencuyavirtudbastacontarunaprobabilidadsuperioral50paraconcluirquelacausaimputablealdemandadoessuficientesoportedelarelacindecausalidaddelcasoenjuiciado.EnEuropatantolajurisprudenciaitalianacomolabritnicasiguenconfrecuenciaestateoradelaprobabilidadestadstica.EsclebreenestesentidolasentenciadelaCortedeCasacinPenalitalianade17deenerode1992enlaqueelmdicoresultcondenadoconocasindeladenunciaformuladaporelfallecimientodeunaSegnlafrmulajurisprudencialnorteamericanadelmoreprobablethannotbastacontarunaprobabilidadsuperioral50paraconcluirquelacausaimputablealdemandadoessuficientesoportedelarelacindecausalidaddelcasoenjuiciado. ELNEXODECAUSALIDADENLARESPONSABILIDADMDICAASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME35pacientequepresentunttanospostpartoquenofuetratadaadecuadamenteconretrasoeneldiagnsticodelttanosycuyotratamientoenesemomentotendraun30dexito.Lacondenasesustentaenelcriteriodeprobabilidadporcuantosilaactuacindelmdicosehubieraajustadoalalexartislasprobabilidadesdexitohubieransidomuchomayoresdetalformaquelavidadelapacientepodrahabersesalvadoconunaapreciableprobabilidad.TambinenArgentinalajurisprudenciahadesarrolladoestateora.AslasentenciadelaSalaLdelaCmaraNacionaldeApelacionesenloCivilde13defebrerode2003conocasindelaincapacidadgeneradaporlesinmedulardelademandantetraslaadministracindelaanestesiaepiduralparasersometidaaunacesreadeclaraSilapatologamdicaylamedicinalegalnoestnencondicionesdeaportaruncuadrocompletodecertezaabsolutaenladerivacindeciertoeventorespectodeundeterminadoantecedentelapresenciadelarelacincausalnopuedeserexcluidainvocandomrgenesderelatividadfrenteaunrazonablecriteriodeprobabilidadcientfica.LaSTSde23dediciembrede2002conocelareclamacinformuladaporlamadredeunaniaquenaciconparlisiscerebralinfantilconunaminusvaladel84trassufrimientofetalagudo.Alahoradeestablecerlacausadetalsufrimientosurgendistintashiptesisaunquelamsprobablepareceserunperodoexpulsivoprolongado.RazonaalefectolaSalaensuFundamentodeDerechoTerceroElresultadolesivoparlisiscerebralinfantilquesufreelrecinnacidotieneporcausaunsufrimientofetalagudoloqueconstituyeunhechoindiscutible.Ytalsufrimientotienesucausaenunaencefalopatahipxico-isqumicaproducidaporunperodoexpulsivoprolongadoyestaapreciacineslaqueconstituyeunjuiciodeprobabilidadcualificadoqueadquiereplenacertezaprocesalantelaconductadeinactividadopasividadprobatoriadelareferidapartedemandada.Enelordenjurisdiccionalcontencioso-administrativotambinseacudeaestateora.AslasentenciadelTSJdeNavarrade11deabrilde2003alestudiarlaposiblerelacindecausalidadentreelretrasoenlaasistenciasanitariaaunaccidentadoyelfallecimientodelmismoporinfartodemiocardiodeclaraensuFundamentodeDerechoSegundoAlavistadeloactuadoyprobadonadiepodraafirmarqueelfallecimientohubiesepodidoevitarseconunaasistenciainmediataalaccidentado.Nosenosocultaquetalhechoesdemuydifcilpruebaydeahquelajurisprudenciavenga ELNEXODECAUSALIDADENLARESPONSABILIDADMDICAASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME36rebajandoelgradodeexigenciaenlaacreditacindesdelacertezaalaverosimilituddemodoqueensupuestostalesseadmitelarelacindecausalidadcuandostasemuestraprobableyrazonablesegnlasmximasdeexperienciayaunquenopuedaafirmarsetaxativamente.Peroesqueenestecasotodoapuntaalocontrarioaquecomolasentenciaapeladadiceelinfartotuvocarcterespecialmenteseveroyprodujoelfallecimientodeunaformamuyrpida.Entodocasolonicoquesobreellosenosdiceenelinformedelaautopsiaesqueelfallecimientodelcitadohasucedidodeformafulminanteyqueenelcoraznseobservaunaampliareacorrespondienteauninfartosubagudodemiocardio..Pocacosadesdeluegoperociertamentenadaquepermitaestablecernisiquieracomoprobablequelamuerteseprodujoelsuficientetiempodespusdelinfartocomoparaqueunamsrpidaasistenciahubierapodidoevitarla.Portantoesforzosoadmitirquenosehademostradolarelacindecausalidadentreelfuncionamientodelosserviciospblicosyelbito.EnlamismalnealaSTSSala3Seccin6de24deOctubrede2003conocasindelareclamacinformuladaporlosfamiliaresdeunapacientefallecidatrasunainfeccincontradaenelquirfanosealacomonexocausalentrelaactuacinadministrativayelresultadoletalproducidoelestadodelasinstalacionesdeaireacondicionadoubicadasenelquirfanonm.1delHospitalClnicaPuertadeHierrodondefueintervenidaindicandoqueelgermenAspergilluscausadelamuertepudoentrarenelquirfanoatravsdelasinstalacionesdeaireacondicionado.LaSaladaporprobadalarelacindecausalidadsobrelabasedeunaltogradodeprobabilidad.Estateoradevaloracindelarelacindecausalidadbasadoenelcriteriodeprobabilidadestadsticonoestexentodecrticasyaquefaltaraporconcretarlafrecuenciaprximaalacertezaobienaquelladotadadelasuficienteprobabilidadcomoparaadmitirlarelacindecausalidadyporotrapartenoesposibleexigirenmedicinaquelosobservadorescoincidanensusapreciacionesclnicas5.2.5.TeoradelaprdidadeoportunidadTradicionalmenteladoctrinadelaprdidadeoportunidadvenasiendoaplicadaenelmbitodelavaloracindelosdaosproducidosenloscasosderesponsabilidadmdica.Afectabanalimporteindemnizatorioynoaotroselementosqueconfiguranlaresponsabilidadsanitariacomoelnexode ELNEXODECAUSALIDADENLARESPONSABILIDADMDICAASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME37causalidad.Deestemodounavezcumplidoslosrequisitosqueconfiguranlaresponsabilidadsanitariasehacausodedichadoctrinaenordenaestablecerculeselverdaderodaoocasionadoporlaactuacinmdicaypoderascuantificarelimporteaindemnizar.Estateorasevieneaplicandoensupuestosderesponsabilidadsanitariaporerrordediagnsticoodiagnsticotardosobretodoenneoplasiasenlaasistenciaenlosserviciosdeurgenciayenlaasistenciadomiciliariatarda4.Sinembargodesdehaceuntiempoestadoctrinavieneaplicndoseparadeterminarsiconcurreonoelrequisitodelnexocausal.Enestesentidoydesdeunpuntodevistatericolaactuacinnegligentedelmdiconohabrcausadolaenfermedadsinoquetanslohabrlimitadolasposibilidadesdecuracinobienlasposibilidadesdequeeldesenlacehubierasidodistintoprolongacindelavidaconservacindeunmiembrourganoetc..Eldaoloconstituyeesaoportunidadperdidaporlaactuacindelfacultativo9.ElorigendoctrinaldelaprdidadeoportunidaddebesituarseenelDerechofrancspertedunechanceyenelDerechoAnglosajnlossofachanceofrecoverysinolvidarlasimportantesaportacionesqueenestamateriahanhechomuchospaseslatinoamericanosprdidadelachance.FuelaCortedeApelacindeGrenoblequienaplicporprimeravezestateoraensusentenciade24deoctubrede1961conocasindeundiagnsticoerrneo.Setratabadeunpacientequehabasufridounalesindelamuecayalqueselepracticunestudioradiolgicoquenofueadecuadamenteinterpretadoporelmdicodemandadoquienconsiderquenohabafracturaaesenivel.Variosaosmstardeconmotivodelaformacindeunapseudoartrosisconpersistenciadelafragilidaddelamuecaunanuevalecturadelaradiografaevidencilaexistenciadeunafracturainicialsindesplazamiento.LaCortedeGrenobleconcluysealandoqueelheridohabasidoprivadodeunaoportunidaddecuracinalaquetenaderechoyqueelmdicohabasidoresponsabledeesaprdidadeoportunidad.Ennuestropasladoctrinadelaprdidadeoportunidadyahasidoincorporadaenlostribunalesdejusticia.AsenlaSTSde10deOctubrede1998enlaqueseestudiunsupuestodeposibleresponsabilidaddeunATSqueporerrortrasladunsegmentodededoamputadoaotrorecipienteconlocualnoestuvoenlascondicionesidneasparaserreimplantado.DeclarliteralmentequeEnsumapuesalademandadadoaN.M.G.laATSnoselepuedemsqueimputarlaprdidadeunaoportunidadparaefectuarencondicionesunaoperacindereimplantedelamanoquenosesabesialfinalhubieradadoresultado.Dichodeotramaneraselepuedeimputarlaprdidadeunasexpectativas.TambinlaSTSJdeAndalucasededeGranadadefecha13dediciembrede1999 ELNEXODECAUSALIDADENLARESPONSABILIDADMDICAASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME38relativaalaincidenciaqueelfuncionamientoanormaldelaAdministracinSanitariahabatenidoenlaevolucindeuncncerdemamapadecidoporlareclamantedeclaraliteralmenteSobrelacuantareclamadacomoimportedelaindemnizacindedaosyperjuiciosdecuarentamillonesdepesetasporlosdaosfsicosquehandejadodeformidadesycicatricesmuyimportantesenlarecurrenteademsdeldolorafliccinydisminucindesusposibilidadesdegocedelaexistenciacuyacantidadfueestimadaatribuyndolesunvalorindicativoenaplicacindelBaremoanexoalaLeydeUsoyCirculacindeVehculosdeMotorreformadaporlaDisposicinAdicionalOctavadelaLeyde8denoviembrede1995acuyospreceptosvieneatribuyendolajurisprudenciaunvalorindicativocomobaseaplicableaotrossupuestosderesponsabilidadpordaospatrimonialesestaSalaestimaqueaunqueefectivamentesehayaproducidounaactuacinnegligentedelosserviciossanitariosdelHospitaldeGranadadebetenersetambinmuyencuentaqueestaAdministracinnoeslanicaresponsabledelaenfermedaddelarecurrentepuesdetodoslosinformesobrantesenelexpedienteyenelpropiorecursosedesprendelavirulenciadelaenfermedaddeDa.MaraIsabel.PorellonoseradejusticiaatribuiradichaadministracinlaresponsabilidadabsolutaenlacausacindelosdaossufridosporlarecurrenteporloquelaSalavaloradichosdaosyperjuiciossolamenteeneldiezporcientodelacantidadreclamadaporlaactoracifrandoportantodichaindemnizacinencuatromillonesdepesetas.LadoctrinadelaprdidadelaoportunidadhasidotambinrecogidaenunimportantenmeroderesolucionesdelaSaladeloContencioso-AdministrativodelaAudienciaNacionalcuyaSeccinCuartahavenidoconociendoenlosltimosaosyhastalatransferenciadelascompetenciassanitariasalasComunidadesAutnomasdeloslitigiosenmateriaderesponsabilidadpatrimonialsanitaria.ComoejemplocitamoslasentenciadelcitadoTribunalde4dediciembrede2002PonenteGuerreroZaplanaenlaquesemanifiestaliteralmenteLonicoquepuedeserindemnizadoeslaposibilidaddequedehaberseactuadoconarregloalalexartissehubierapodidolograrunacompletacuracinperotomandoenconsideracinquenosehaacreditadosidichacuracincompletaeraposiblenidequfactoresdependa.LaconsecuenciaprcticadelaaplicacindeladoctrinadelaprdidadeoportunidadesunareduccinimportantedelimporteindemnizatorioyaqueelclculodebeefectuarsesobreelporcentajedeLonicoquepuedeserindemnizadoeslaposibilidaddequedehaberseactuadoconarregloalalexartissehubierapodidolograrunacompletacuracin. ELNEXODECAUSALIDADENLARESPONSABILIDADMDICAASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME39supervivenciaquesupondraensucasoeldaoocasionadoalpaciente.ComoejemplopuedecitarselaSentenciadelaAudienciaProvincialdeBarcelonaSeccin14de2deJuliode2001ElDerecho64472enlaquesevaloralaprdidadeoportunidadporelretrasodenuevemeseseneldiagnsticodeuncncerendosmillonesdepesetasaunquereconociendolapropiaSalaqueenotroscasossimilaressehabareconocidohastacuatromillonesdepesetas.LostrminosliteralesenlosqueseexpresalacitadaSentenciasonlossiguientesEnconclusindebeestimarsequesqueexistilarelacindecausalidadenlacausacintantodeldaomoralangustiayzozobracomomaterialnoyaencuantoalarealizacindelatraqueotomaqueprobablementedebiefectuarseencualquiercasosinoespecialmenteencuantoaltiempoposibledesupervivenciadelenfermoquesueleestarrelacionadaconelinicioprecozdeltratamientoquepuedeinclusoevitarlaprogresindelaenfermedad.PorellosinperjuicioqueelfallecimientodelpacientenopuedeatribuirsealaconductadelosdoctoresdemandadoselretrasoeneldiagnsticodelaenfermedadporlafaltadepruebaseficientesparasudeteccinatendidaslascircunstanciasdelcasospudointervenirenelperododetiempoqueelenfermopodahabersobrevividoascomoensucalidaddevidahastaelmomentodelbitoporloqueprocedeconcedercomoindemnizacinlacantidaddedosmillonesdepesetassiguiendoelcriteriosostenidoporestaSalaenSentenciade17deAbrilde2000EDJ200023919enlaqueenuncasodefaltadeinformacinconprdidadenuevemeseseneltratamientodelcncerpadecidoseconcedilaindemnizacinde4millonesdepesetassibienenelpresentecasosereducelaindemnizacinhabidacuentaqueelpropiopacientesenegenunprincipioypesealacorrectaindicacinqueleefectuelequipomdicoalqueacudiensegundotrminoBelvicheasometersealaoperacindeextirpacinquirrgicadelaneoplasialarngeaoptandoensulugarporlaradioterapiatratamientoquepudoendureceryalterarlostejidosqueposteriormentetuvieronqueserintervenidosconagravamientodepronsticoytratamientoposteriorsegnconstaeneldocumentoinformeobrantecomodocumento13bisdelademandadelDr.Font.LaSeccinCuartadelaSalaContencioso-AdministrativodelaAudienciaNacionaldel19112003condenalaadministracinsanitariaaindemnizaralosfamiliaresdeunpacienteen110.000eurosporunretrasoenLaconsecuenciaprcticadelaaplicacindeladoctrinadelaprdidadeoportunidadesunareduccinimportantedelimporteindemnizatorioyaqueeclculodebeefectuarsesobreelporcentajedesupervivenciaquesupondraensucasoeldaoocasionadoalpaciente. ELNEXODECAUSALIDADENLARESPONSABILIDADMDICAASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME40eldiagnstico.Elpacientetenaunahipertensinarterialyestenosiscarotdeaqueacudiaconsultaconsumdicodecabeceraporpadecerunacefaleaoccipitalycervicalasociadaamareoporloquefueremitidoalserviciodeurgencias.FueenviadoasudomiciliotraspracticarleunEKGdondeseencontraronalteracionesdelarepolarizacinsimilaresaelectrosprevios.TrasvariosepisodiosdecrisishipertensivavuelveaurgenciasdondetrasrealizarleunTACcerebralsedetectaunahemorragiacerebralconhidrocefaliaeinfartocerebelosofalleciendoposteriormenteporunTEP.LapericialdelespecialistaenNeurologasealqueelmanejodiagnsticodelenfermonofueelcorrectoenurgenciasyaquenoseaplicelprotocolodecefaleaqueinclualarealizacindeunfondodeojoentreotraspruebasdiagnsticas.Lasalaconcluyquehubounretrasoeneldiagnsticoconunaprdidadeoportunidadyaquenosesospechlaexistenciadeunahemorragiacerebralhastaunmomentoenelqueeraprcticamenteinviablecombatirsusefectos.Elporcentajedeoportunidadperdidoporelpacienteesvaloradoporlostribunalesrecurriendoalaestadsticacientfica.ElTSJdeAsturiasenelcasodelfallecimientodeunenfermoenlavapblicaenlaquesetardenrecibirasistenciamdicaunos50minutosparaencontrarlofallecidoconeldiagnsticodeAdemaagudodepulmnEAPsecundarioaunaInsuficienciacardiacaaguda.LasentenciaconsideraqueenvistadelresultadodelaautopsialacausadelamuertefueunEAPsecundarioaunaI.cardiacaagudadeescassimaprobabilidaddesupervivenciaanconatencinmdicainmediatapericialmdicarealizadaenlavapblica.Esdecirqueaunquessehubieraproducidolaasistenciainsitunosehubierapodidoevitarelresultado.EnelfondosubyacelaapreciacinporelTribunalqueparaapreciarresponsabilidadestaprdidadeoportunidaddebeserapreciable.Enelderechoanglosajnsevieneaplicandoestaprdidadeoportunidadenelestudiodelaresponsabilidadmdicasiendoadmitidacomopartedelnexocausalcuandoesconsideradacomounaprdidarelevantesustancialyosignificativaconunvalorestadsticonuncainferioral50.Endefinitivaenelmbitodelaresponsabilidadmdicaladoctrinadelaprdidadeoportunidadprovocaunareduccindelimporteindemnizatorioajustadaalaoportunidadperdida.SinembargoenlaactualidadsehadesplazadoalEnelmbitodelaresponsabilidadmdicaladoctrinadelaprdidadeoportunidadprovocaunareduccindelimporteindemnizatorioajustadaalaoportunidadperdida. ELNEXODECAUSALIDADENLARESPONSABILIDADMDICAASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME41anlisisdelrequisitodelaexistenciaonodelnexodecausalidad.2.6.TeoradelacreacinculposadeunriesgoLajurisprudenciafrancesabasadaenlapertedunechanceesobjetodelascrticasdeunsectordeladoctrinadeaquelpasqueconsideramsajustadalateorabasadaenlacreacinculposadeunriesgo.Mercedaestanuevaorientacinjurisprudencialsepretendeunresarcimientointegraldeldesenlacefinalsufridoporelpacienteaunqueelperjuicioquepudierahaberirrogadodirectamentelaactuacindelmdicofuereinferior.Porconsiguienteseoponeaquelaindemnizacindelperjudicadoseamoduladaenfuncindelasexpectativasperdidasalconsiderarqueeselmdicoquienhacreadoeseriesgoyquiendebeasumirlontegramentesinhacerrecaersobreelpacienteesegradodeincertidumbrequeslodebeperjudicaralfacultativoalhaberlogeneradoconsuactuacinnegligenteoculposa.ComodicedengelYagez3estanuevatendenciasefundaenlaideadequesloelhechodequeelmdicoexpongaalpacienteariesgosanormalesquedehechosehacenrealidadhacindoleperderporsuculpaocasionesuoportunidadesdeevitareldaobastaparajustificarlatotalreparacindelavctimaaunqueelnexodecausalidadentrelaculpayeldaonosehubiesedemostradocontodacerteza.Aadeesteautorelpensamientodelosdefensoresdeestanuevaorientacinparaquienesunacondenafundadaenlacreacindeunpeligroporculpaeneldiagnsticootratamientomdiconotienenadadecaprichosaentantoencuantoresulteverosmilsinomuyprobablelarelacincausalporloquequizresultarapreferiblehacerpesarelriesgodelaincertidumbresobresuautormsquesobrelavctima.2.7.TeoradeloscursoscausalesnoverificablesWrongfulBirthyWrongfulLifeLaSala2delTShadefinidoloscursoscausalesnoverificablescomoaquellashiptesisenquelacausalidadposibleexistenteentredoshechosuncomportamientohumanoenformadeaccinuomisinylaocurrenciadeunresultadolesivoodaosonoseasusceptiblededemostracincientfico-natural.Estaorientacinjurisprudencialparadeclararprobadalarelacindecausalidadseevidenciaenlasreclamacionesefectuadasenlossupuestosquelajurisprudencianorteamericanaconocecomowrongfulbirthywrongfullife5.EnlaaccindewrongfulbirthnacimientoinjustolospadresaleganquealnohaberseSepretendeunresarcimientointegraldeldesenlacefinalsufridoporelpacienteaunqueelperjuicioquepudierahaberirrogadodirectamentelaactuacindelmdicofuereinferior. ELNEXODECAUSALIDADENLARESPONSABILIDADMDICAASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME42detectadoonohabrselesinformadoensumomentooportunosobrelaposibilidaddequelamadreconcibieseunnioconmalformacionesselesprivdelaoportunidaddeadoptarunadecisininformadasobreelprocrearonoosobresidarlugaronoalnacimiento.Enlaaccindewrongfullifevidainjustaelhijodemandanteargumentaquedenohabersidoporbutforelconsejomdicoinadecuadonohabranacidoparaexperimentarelsufrimientopropiodesuenfermedad.Cuandosefacilitaalamadreundiagnsticoprenatalinadecuadoprivndoladeinterrumpirelembarazoenlosplazoslegalmenteprevistospodrasealarsequeladecisindelamadredeacudiralainterrupcindelembarazonoesunadecisinquepudieraesperarseconabsolutacertezapuesenocasioneslasmujeresinfluidasporunsentidoreligiosomuyfuertedecidendaraluzalhijoauncontaraspsicofsicasimportantes.Entodocasopodrapensarseconrazonableconviccinquequienacudearealizarunestudiodiagnsticoprenatalsometindoseaunaamniocentesisconsusriesgosymolestiasnolohacepormasoquismosinoconlaideadeinterrumpirelembarazosilamentablementelapruebaconfirmalapresenciadeunfetoconimportanteseirreversiblestaras.Poresoantelasreclamacionesporerroreseneldiagnsticoprenatalelmdicodemandadopuedealegarquenoesseguroquelamadrehubieraabortadosihubierasabidolaenfermedadcongnitadelfetoyquelaalegacindelamadreesunaalegacindecircunstanciasestoesinteresada.Enotraspalabrasesadecisindelamadreesunahiptesisnounacertezaporloquelarelacindecausalidadentrelaconductanegligentedelmdicoyelresultadonacimientodeunnioenfermopornohabersepodidoacudiralabortosehallamediatizadaporunasupuestadecisindelamadre.Elproblemaenmateriaderelacindecausalidadsehallaenestoscasosenelconceptodeloscursoscausalesnoverificablesenelsentidodequeelmdicodemandadopuedealegarcomoantesdecamosquenoesseguroquelamadrehubieraabortadosihubierasabidolaenfermedadcongnitadelfeto.Sinembargoelcursocausalnormalauncuandonoseveaverificableensuintegridadesquelamadrequeefectetalestcnicaslashaganoporsucuriosidadsinoparaacudiralainterrupcinvoluntariadelembarazosihubierelugaraello.Lacircunstanciamismadequelamadreacudieraaldiagnsticoprenatalconstituyeperseunindiciosuficientementesignificativodequehabraabortadosihubieseconocidolaenfermedaddelfeto.Paraqueprosperelaaccindewrongfulbirthesprecisoqueelordenamientojurdicoadmitacomosucedeennuestrocasoladespenalizacindelabortoeugensicoo ELNEXODECAUSALIDADENLARESPONSABILIDADMDICAASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME43embriopticoart.417bis.1-3CPde1973vigenteconformealaDisposicinDerogatorianica1.adelCPde1995yqueenelmomentoenqueelmdicoomitinegligentementelainformacinnecesariaconcurriesenlascondicionesprevistasporlaLeyparaprocederlegalmenteaunainterrupcinvoluntariadelembarazosiemprequenoseaportenpruebassuficientesdequesilamadrehubieratenidolaposibilidaddeabortarnolohubierahecho.Ciertamentelareclamacinsesustentaenlaprivacindelaposibilidaddelamadrededecidirentornoalainterrupcinlegaldelembarazocontodaslasconsecuenciasqueelloconllevaloqueconstituyeunalesindesuderechoaladignidadpersonalyalprincipiodelibredesarrollodesupersonalidadreconocidosenelart.10CE.LaprimeraSTSqueabordestamateriafueladictadaporsuSala1confecha6deJuniode1997PonenteSr.SierraGildelaCuesta.SetratabadelejerciciodelaaccindewrongfulbirthporunapacientealaquenoselecomunicentiempoadecuadoelfracasodeunaamniocentesisqueselehabarealizadodadoelriesgodesuembarazomujeraosaconantecedentesdeunhijosubnormalnaciendounnioconsndromedeDownconloqueseleprivdelaposibilidaddehaberinterrumpidolegalmentesuembarazoenlosplazoslegalesprevistosporlaley.LaSalacasayanulalassentenciasabsolutoriasdeinstanciacondenandosolidariamentealmdicoactuanteyalServicioValencianodeSaludparaelquetrabajabaaindemnizaralaactoraenlasumade50millonesdepesetasmslosintereseslegalesdedichasumadesdeelmomentodelainterpelacinjudicialhastasutotalpagosealandoensuFundamentodeDerechoTercerolosiguienteSurgeenelpresentecasounperjuicioodaocomoeselnacimientodeunserquepadeceelSndromedeDownloquesehubierapodidoevitardadaladisposicindelamadreainterrumpirelembarazodentrodelosparmetrosnormales.PuestoquesilamismahubierasabidoconelsuficientetiempoelfracasodelaspruebasdeterminantesdelasituacindelfetodentrodellmitedetiempolegalhubieraactuadoenconsecuenciaydentrodelamparodeladoctrinaldelTribunalConstitucionalporloquesehubieraprestadoalaintervencinmdicadeinterrupcindelembarazoysiellonofueassedebialaactuacinnegligentedelaDra.R.P.T.quenolecomunicasutiempoelfracasodelaspruebasloquesehubierapodidoremediarconlarepeticindelasmismasoconotrasdeigualgarantaofiabilidadpueshabaplazosuficienteancomoyasehaindicadoparaprocederainterrumpirelembarazodentrodelplazolegalpermisivo.Detodolocualdadoelnacimientodeunserconlasdeficienciasyadescritasylavoluntadantecedentedelamadredeevitarlolegalmenteascomolaconductamdicaqueimpidiloanterioryquemuybienhasido ELNEXODECAUSALIDADENLARESPONSABILIDADMDICAASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME44calificadaenlasentenciarecurridacomoactuacinprofesionalirregularhacequesurjaloqueelTribunaldePrimeraInstanciadeLuxemburgodenominaensusentenciade6deJuliode1995casoOdigitriaAAElasupuestaviolacindelprincipiodeproteccindelaconfianzalegtimaqueseextiendeatodoparticularqueseencuentreenunasituacindereclamarladefensadesusintereses.Dichodeotromodoquehahabidonegligenciamdicaunperjuiciogravsimoyunarelacincausalentreambosacontecimientos.LaSTSde18deDiciembrede2003PonenteSr.CorbalFernndezconocedelareclamacininterpuestaporlospadresdeunnioquenaciconmalformacionesgenticasconsistenteslasmssignificativasenlafaltadeunrindelesqueletodelaparteizquierdadelapelvisydelaextremidadinferiordeesteladoyquenofuerondetectadasporlostresecografistasqueatendieronasumadreenelHospitalUniversitarioMaternoInfantilValledeHebrndeBarcelonaprivndolaporellodelderechoalainformacindelasmalformacionesquesufraelfetoloqueimpidialospadresacogersealaleydeinterrupcinlegaldelembarazo.Laaccinfueejercitadaporlospadresdelnioactuandoennombrepropioyenrepresentacindesuhijo.Eljuzgadode1Instancianmero24deBarcelonaestimparcialmentelademandacondenandoconjuntaysolidariamentealoscodemandadosaindemnizaralosactoresporderechopropioyenrepresentacindesuhijoenlasumade25millonesdepesetas.Laargumentacinsepuedesintetizarenquehubounadeficienteprestacindelserviciosanitarioalnodetectarunagravemalformacinnoobstantecumplirconlarutinaprotocolariayqueseconcretaeneldaodenohaberpodidointerrumpirelembarazooalmenosacudiraactitudespaliativasrespectoalfeto.3.CONCLUSINarelacindecausalidadentrelaaccinuomisindelagenteyeldaoproducidonoesposibledefinirloapriorsticamenteylosTribunaleshanvenidoaplicandodistintoscriteriosvalorativosdependiendodelcasoconcretoaenjuiciarydelaevolucinJurisprudencialdelmomento.Existeunprogresivodesplazamientodelconceptodenexocausalhacialaimputacinobjetivadelagentelesivo6detalformaqueenocasioneseldemandadoquedaexoneradoderesponsabilidadporfaltadenexocausalloqueenelfondocorresponderaaunaausenciadeimputacinobjetivadeldao.LacomprobacindelnexocausalesespecialmentecomplejacuandosetratadeLLaconductamdicaquehasidocalificadaenlasentenciacomoactuacinprofesionalirregularhacequesurjalasupuestaviolacindelprincipiodeproteccindelaconfianzalegtima. ELNEXODECAUSALIDADENLARESPONSABILIDADMDICAASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME45sectorescuyaactividadserelacionaconunaltodesarrollotecnolgicocomoeselcampodelaMedicina.ElescenariohabitualloformandossituacionesderiesgoLaenfermedaddelpacienteyLaactuacindelServiciomdicoqueintervienetantodesdelavertientemdicaprocedimientosdiagnsticosotratamientofarmacolgicooquirrgicaconelobjetodecurardichaenfermedadobiendelimitarlapaliarlatransformndolaenunprocesocrnicodemuchamayorfacilidaddeseguimientoydemuchamayorcalidaddevidaparaelpacientecomoejemplodeellopodramoscitareltratamientodelCncerdemamaenlaactualidad.Dilucidarculesdeestosfactoreshainfluidoeneldevenirdelpacienteanteunareclamacinporresponsabilidadmdicanoestareafcil.PareceevidentequelateoradelacausalidadadecuadaaplicadaporlosTribunalesdemaneranotoriasequedaenocasionessinrespuestafrenteasituacionescomplejasenlasqueescasiimposibleprobarlaexistenciadelnexodecausalidadrecurriendosegnloscasosalaEstadsticaTeoradelaprobabilidadestadsticaoMoreprobablethannotdandoporprobadoelnexocuandoloselementosdejuicioconducenaungradosuficientedeprobabilidadoProbabilidadcualificada.PorltimoindicarcmolaTeoradelaprdidadeoportunidadquetradicionalmentevenautilizndosecomovalorativadelimporteindemnizatorioenunademandaderesponsabilidadsanitariahoyendasehadesplazadotambinhacialaexplicacindelnexodecausalidadenmultituddesentenciasdenuestrostribunales.LaTeoradelaprdidadeoportunidadquetradicionalmentevenautilizndosecomovalorativadelimporteindemnizatorioenunademandaderesponsabilidadsanitariahoyendasehadesplazadotambinhacialaexplicacindelnexodecausalidadenmultituddesentenciasdenuestrostribunales. ELNEXODECAUSALIDADENLARESPONSABILIDADMDICAASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME46REFERENCIASBIBLIOGRFICAS1.GUERREROZAPLANAJLasreclamacionesporladefectuosaasistenciaSanitaria.Ed.LexNovaValladolid4Ed.20042.ASAGONZALEZC.I.ResponsabilidadCivilMdicaenTratadodeResponsabilidadCivilcoordinadoporRegleroCampos2Ed.Navarra2003.Pg.1031yss.3.DENGELYAGEZR.ResponsabilidadCivilporactosmdicos.Problemasdeprueba.Ed.CivitasMadrid1999.Pg.115yss.4.MONTALVOF.LadoctrinadelaprdidadeoportunidadenelmbitodelaResponsabilidadSanitariaPonenciaenelIVMasterdeDerechoSanitarioyBiotica.UniversidaddeCastillalaMancha.Albacete2007.5.GALNCORTESJ.C.ResponsabilidadCivilMdica.Ed.CivitasMadrid2005.6.DIAZ-REGAONGARCIA-ALCALAC.ResponsabilidadobjetivaynexocausalenelmbitoSanitario.Ed.Comares2006.Pg.1-587.MONTERROSOSCASADOE...DiligenciamdicayResponsabilidadCivil.PremioMagistradoRuizVadillo8.MACIAGOMEZR.LaprevisibleevolucindelaJurisprudenciaenlaResponsabilidadMdica.DiariolaLey.N6997.SeccinTribuna.25deJuliode2008.9.LUNAYERGAA.OportunidadesperdidasInDretao2005REFERENCIASJURISPRUDENCIALESSentenciasdelTribunalSupremo.Sala1-9deJuliode1994-20deFebrerode19956deJunio1997-10deOctubrede1998-4deFebrerode1999-30deNoviembrede2001-7deJuniode2002-23deDiciembrede2002-18deDiciembrede2003-27deMarzode2004 ELNEXODECAUSALIDADENLARESPONSABILIDADMDICAASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME47SentenciasdelTSJdeNavarrasaladelocontenciosos-administrativo-11deAbrilde2003SentenciasdelTSsala3seccin6-24deOctubrede2003AudienciaNacionalsaladelocontenciosoadministrativo-4deDiciembrede2002AudienciaProvincialdeBarcelonaseccin14-2deJuliode2001STSJdeAndaluca13deDiciembrede1999-STSJdeMadridsaladelocontenciosoadministrativoseccin8de9deMarzode2010.-STSJdeMadridsaladelocontenciosoadministrativoseccin9de22deDiciembrede2010 MEDICAMENTOSBIOSIMILARESUSOAPLICACINYMARCOREGULATORIOASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME48MEDICAMENTOSBIOSIMILARESUSOAPLICACINYMARCOREGULATORIOBEGOACALVOHERNEZCatedrticadeFarmaciayTecnologaFarmacutica.UniversidaddelPasVasco.Vitoria.Espaa1.INTRODUCCINosmedicamentosbiosimilaressonproductosdeorigenbiotecnolgicocuyosprincipiosactivospresentanunagransimilitudconotrosmedicamentosbiolgicospreviamenteautorizadosmedicamentosbiolgicosdereferenciaoinnovadores.Loslaboratoriosfabricantesdemedicamentosinnovadoressebeneficiandeunperiododeexclusividadcomercialamparadosporelderechodepatentesydeunperiododeproteccindedatosporlalegislacinfarmacutica.Unavezexpiradosdichosperiodosotroslaboratoriosfarmacuticospuedenobtenerunaautorizacinparacomercializarunmedicamentobiosimilar.Adiferenciadelosproductosdeorigenqumicolosbiosimilaresnopuedenconsiderarsemedicamentosgenricos.Ladiferenciaentremedicamentosgenricosymedicamentosbiosimilaresradicaenquemientrasquelosgenricoscontienenexactamenteelmismoprincipioactivoqueelmedicamentoinnovadorlosbiosimilaresnosonidnticosalmedicamentooriginal.Estadiferenciasedebealanaturalezaintrnsecadelosmedicamentosdeorigenbiotecnolgicocuyoprocesodefabricacinesmuycomplejo.Dehechoparalosmedicamentosbiotecnolgicosengeneralseaceptaqueelprocesoeselproducto.Losmedicamentosbiotecnolgicostambindifierendelosdesntesisqumicaenquelosprimerosdebidoasucomposicinytamaosonespecialmentedifcilesdecaracterizarfigura1.Ademshayunamplioespectrodecomplejidadmolecularentrediferentesmedicamentosbiolgicosquelimitaelgradodecaracterizacindelamolculaelanlisisdesusposiblesvariantespresentesenelmedicamentoyelanlisisdelasimpurezasprocedentesdelprocesodeproduccin.Enlosmedicamentosbiotecnolgicoslacaracterizacindelaestructurasecundariaoterciariamodificacionespost-traduccionalesLLadiferenciaentremedicamentosgenricosymedicamentosbiosimilaresradicaenquemientrasquelosgenricoscontienenexactamenteelmismoprincipioactivoqueelmedicamentoinnovadorlosbiosimilaresnosonidnticosalmedicamentooriginal. MEDICAMENTOSBIOSIMILARESUSOAPLICACINYMARCOREGULATORIOASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME49talescomoelperfildeglicosilacinsonrelativamentefcilesdeanalizaryaquelaheterogeneidadmoleculareslimitadaencomparacinconotrosmedicamentosdeorigenbiolgicocomoporejemploloshemoderivadosdebidoalaenormeheterogeneidadmolecularquepresentanestosltimos.Porelloeldesarrollodemedicamentosbiosimilaressehadirigidoinicialmentealosproductosrecombinantesloscualessonaltamentepurificadospresentanmenorheterogeneidadysepuedencaracterizarcondetalle.Algunossectoresapuntanelhechodequelasligerasdiferenciasdeunfrmacobiosimilarrespectoaloriginalpodrantenerconsecuenciasclnicasimportantesporposibledisminucindelefectooporaparicindeefectosadversos.NoobstantelaAgenciaEuropeadelMedicamentoEMAconelfindegarantizarlaeficaciayseguridaddelosmedicamentosbiosimilareshaestablecidorequisitosmuchomsespecficosparasuautorizacinquelosexigidosparaunmedicamentogenrico.Debidoalacomplejidaddelosmedicamentosobtenidosporbiotecnologalanormativadelosmedicamentosgenricosbasadaenlademostracindebioequivalencianoescientficamenteapropiadaparaestosproductosyportantoparalosmedicamentosbiosimilaresdebeseguirseunanormativaenbaseaestudiosdecomparabilidadycasoporcasoparacadaproducto.Hayquetenerencuentaquealcopiarmolculascomplejascomociertasvacunaslahormonadelcrecimientohumanointerferonesetc.existeriesgodeintroducirpequeasalteracionesenlaestructuraproteicaquepuedantenerunefectoclnicomsomenosimportante.Portantolosproductosproteicossimilaresobtenidosporotrofabricanteutilizandounalneacelulardiferenteyunvectordiferenteascomounnuevoprocesodeproduccinypurificacinydiferentesmtodosanalticospuedenoriginarproductoscuyasustanciaactivadifieraligeramenteconladelmedicamentobiolgicooriginal.Noobstantedebemosconsiderarquealigualqueelmedicamentodereferenciaelbiosimilarpresentaunavariabilidadnaturalpropiadelosproductosbiolgicosengeneral.Cuandounmedicamentobiosimilarconsiguelaautorizacindecomercializacinellosignificaqueenbasealosdatosdecomparabilidaddisponibleslaspequeasdiferenciasentreelbiosimilaryelproductodereferencianotienenunimpactosignificativoenlaseguridadyeficaciadelmedicamento.Enlaaprobacindelosbiosimilaresnoesaplicableelmarcolegalexistenteparalosmedicamentosgenricosyaquelosbiosimilaressonproductossimilaresperonoidnticosalmedicamentoinnovador.Paraasumirqueunmedicamentoesbiosimilarrespectoalmedicamentodereferenciadebedemostrarsequeelbiosimilaresequivalentetantoaniveldecalidadcomodeseuridadeicacia. MEDICAMENTOSBIOSIMILARESUSOAPLICACINYMARCOREGULATORIOASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME50Losmedicamentosbiosimilaresnormalmenteseautorizanunavezquehaconcluidoelperododeproteccindedatosdelmedicamentodereferenciaygeneralmenteparatratarlamismapatologayempleandolamismadosisqueelmedicamentooriginal.Sudesarrollotienelugarendistintasetapastalcomoserecogeenlafigura2.2.REGULACINLEGALDELOSMEDICAMENTOSBIOSIMILARESENLAUNINEUROPEAaevaluacinyautorizacindemedicamentosbiotecnolgicosenlaUninEuropeaUEserealizaatravsdeunprocedimientocentralizadocoordinadoporlaEMA.EstaautorizacindecomercializacinmedianteelprocedimientocentralizadoesvlidaentodoslospasesdelaUEyproveedeunamismafichatcnicaparacadaproductoconlasmismasindicacionesteraputicasentodoslospasesdeestembito.Lasautoridadesnacionalesseencargandefijarelpreciodelmedicamentoydedecidirsiseincluyeonoenlossistemasnacionalesdeseguridadsocialpormotivosdendolesanitarioeconmicoyosocial.Anivelnacionaltambinsedecidenlasrecomendacionessobrelaintercambiabilidadysustitucindelbiosimilarencuestin.LabaselegalparalosmedicamentosbiosimilarescomenzaestablecerseporlaEMAagenciareguladorapioneraeneldesarrolloderequisitosparalaautorizacindemedicamentosbiosimilaresanivelmundial.EstaregulacinseiniciaconlarevisindelAnexoIdelaDirectiva200183CEMedicamentosbiolgicossimilaresDirectiva200363CEdondesereflejaquealnopodersedemostrarlanaturalezaanlogadedosmedicamentosbiolgicoselmarcolegaldelosmedicamentosgenricosesencialmentesimilaresnoessuficienteysehacenecesariofacilitardatossuplementariosenparticularelperfiltoxicolgicoyclnico.DelmismomodoseindicaquecuandounlaboratoriofarmacuticounavezconcluidoelperiododeproteccindedatossoliciteunaautorizacindecomercializacindeunmedicamentobiolgicocuyomedicamentodereferenciahayaobtenidolaaprobacinenlaUEseaplicarelsiguienteenfoquelacantidaddedatostoxicolgicosdatosnoclnicosydatosclnicossedeterminarencadacasoesdecirteniendoencuentalascaractersticasespecialesdecadamedicamentoconformealasdirectricescientficasdelaEMA.Losmedicamentosbiolgicospresentanunagrandiversidadporellolaautoridadcompetentedeterminarenfuncindelascaractersticasdecadaproductolosestudiosnoclnicosyclnicosarealizar.SielmedicamentoautorizadooriginalmenteposeemsdeunaindicacindeberLLaautoridadcompetentedeterminarenfuncindelascaractersticasdecadaproductolosestudiosnoclnicosyclnicosarealizar. MEDICAMENTOSBIOSIMILARESUSOAPLICACINYMARCOREGULATORIOASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME51justificarselaextrapolacindelaeficaciaylaseguridaddelmedicamentobiosimilar.PosteriormentelaDirectiva200427CEpublicadaen2004modificalaDirectiva200183CEyconsideraquelosmedicamentosbiolgicossimilaresaunmedicamentodereferenciageneralmentenorenentodaslascondicionesparaserconsideradosmedicamentosgenricosdebidoprincipalmentealascaractersticasdelprocesodefabricacinlasmateriasprimasutilizadaslascaractersticasmolecularesylosmodosdeaccinteraputica.Cuandounmedicamentobiolgiconorenatodaslascondicionesparaserconsideradounmedicamentogenricodebenfacilitarselosresultadosdelaspruebasadecuadasparasatisfacerlascondicionesrelacionadasconlaseguridadpruebaspreclnicasolaeficaciapruebasclnicasoestosdosmbitos.IncorporaasimismounamodificacinenelsentidosiguienteCuandounmedicamentobiolgicoqueseasimilaraunproductobiolgicodereferencianocumplalascondicionesdeladefinicindemedicamentosgenricosdebidoenparticularadiferenciasrelacionadasconlasmateriasprimasodiferenciasenelprocesodefabricacindelmedicamentobiolgicoydelmedicamentobiolgicodereferenciadebernaportarselosresultadosdelosensayospreclnicosoclnicosadecuadosrelativosadichascondiciones.Delosapartadosanterioresseconcluyequedadaslascaractersticasdelosmedicamentosbiolgicoslasolicituddeautorizacindecomercializacindeunbiosimilarnosepodrrealizarsiguiendolosmismosrequerimientosqueseexigenparaunmedicamentogenricosinoqueesprecisorealizarensayospreclnicosdestinadosaestablecersuseguridadyensayosclnicosdestinadosaconocersueficaciayseguridadenunaindicacindefinidaascomodesarrollarunprogramadefarmacovigilanciaygestinderiesgosdespusdesucomercializacin.3.DIRECTRICESOGUASDELAEMAurantelosltimosaossehanrealizadoavancesregulatoriosenelcampodelosbiosimilaresporpartedelasautoridadeseuropeasfundamentalmenteatravsdelBiologicsWorkingPartyGrupodeTrabajodeBiolgicosapartirdelcualsecreelWorkingGrouponBiosimilars.EnestesentidosehandesarrolladoguasodirectricesrelacionadasconestosproductoslascualesincluyenrecomendacionesbasadasDParademostrarqueelbiosimilarestanseguroyeficazcomoelmedicamentooriginalsedeberealizarelejerciciodecomparabilidad.Dadaslascaractersticasdelosmedicamentosbiolgicoslasolicituddeautorizacindecomercializacindeunbiosimilarnosepodrrealizarsiguiendolosmismosrequerimientosqueseexigenparaunmedicamentogenrico. MEDICAMENTOSBIOSIMILARESUSOAPLICACINYMARCOREGULATORIOASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME52enelconocimientocientficoenunreaparticular.ExistenvariosdocumentosoguasqueseencargandecubrirdeformageneraldiferentesaspectosdeldesarrollofabricacinyautorizacindelosmedicamentosbiosimilaresCuadro1yqueestnsujetosarevisinperidicaparaadaptarsealavancecientficooaloscambiosenunadeterminadaestrategiareguladora.LasguastienenporobjetoproporcionarunabaseparalaarmonizacinprcticaentrelospasesdelaUEenlaformadeinterpretaryaplicarlosrequisitosparademostrarlacalidadseguridadyeficaciaquefiguranenlasdirectivascomunitarias.LaGuageneralsobremedicamentosbiosimilaresentrenvigoren2005yseharevisadorecientemente.Elobjetivodeestaguaespresentarelconceptodemedicamentosbiolgicossimilaresascomolosprincipiosbsicosquedebentenerseencuentaensudesarrollo.Laguahacehincapienladiferenciaentrelosmedicamentosbiosimilaresylosmedicamentosgenricosparajustificarlosdistintosrequisitosdeautorizacindecadatipodeproducto.Aunqueelconceptodebiosimilarpuedeaplicarseacualquiermedicamentobiolgiconoobstanteenlaprcticasudesarrollodependerdelaposibilidaddecaracterizarafondoelproductoascomodedemostrarlanaturalezasimilarrespectoaldereferencia.Elmedicamentodereferenciaseleccionadodebeserunmedicamentoautorizadoenelespacioeconmicoeuropeoydebeserelmismoalolargodetodoelprogramadecomparacindelosestudiosdecalidadseguridadyeficacia.Losestudiosdecomparabilidadrealizadosenbaseamedicamentosnoprocedentesdelmercadocomunitariohastaahoraseconsiderabancomoestudiosdeapoyo.Noobstanteenlanuevaversindelaguaesteesunaspectoflexibleconelfindepotenciareldesarrolloglobaldebiosimilares.Elobjetivofinaldelejerciciodecomparabilidadconsisteendescartardiferenciasrelevantesentreelbiosimilaryelproductodereferenciaquepuedanafectarlaeficaciayoseguridaddelmedicamento.LadosificacinylavadeadministracindelbiosimilardebencoincidirconlasdelmedicamentodereferenciaporotrapartecualquierdiferenciaenrelacinalaLadosificacinylavadeadministracindelbiosimilardebencoincidirconlasdelmedicamentodereferencia. MEDICAMENTOSBIOSIMILARESUSOAPLICACINYMARCOREGULATORIOASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME53formulacinoalacomposicinenlosexcipientesdebejustificarseadecuadamente.LaGuarelativaalosaspectosdecalidaddelosmedicamentosbiosimilaresentrenvigoren2006yactualmenteestenfasederevisin.Enestaguasedescribenlosrequisitosrelacionadosconelprocesodefabricacinelejerciciodecomparabilidaddelacalidadlametodologaanalticalacaracterizacinfsicoqumicalaactividadbiolgicapurezayotrosatributosdecalidadconelfindeestablecerlasespecificacionesdelmedicamentobiosimilar.Elejerciciodecomparabilidaddebedemostrarqueelbiosimilarposeeunascaractersticasdecalidadmuysimilaresaldelmedicamentodereferencia.Elestudiodecomparabilidadabarcadesdelaevaluacindelosparmetrosfisicoqumicoscomposicinpropiedadesfsicasestructurasprimariaydeordensuperiorlaidentificacindevariantesdelamolculasustanciaseimpurezasrelacionadasconelproductohastaladeterminacindelaactividadbiolgica.Encasodedetectarsealgunasdiferenciasstasdebernserjustificadasadecuadamenteyanalizarsuposibleimpactoenlaseguridadylaeficaciadelproducto.LaGuarelativaalosestudiosnoclnicosyclnicosdelosbiosimilaresenvigordesdeelao2006tambinestenfasederevisinyabordaelmododeevaluacinfarmacolgicaytoxicolgicalosrequisitosdelosestudiosfarmacocinticosfarmacodinmicosdeeficaciayseguridadconunnfasisespecialenlaevaluacindelainmunogenicidaddelmedicamentobiosimilar.Losestudiospreclnicosdebenserestudioscomparativosentreambosproductosydebendisearsedeformaquepermitandetectarlasdiferenciasenlarespuestaentreelbiosimilaryelmedicamentodereferencia.Unapartefundamentaldelejerciciodecomparabilidadsonlosestudiosfarmacocinticoscomparativosquedebendisearseparademostrarqueelbiosimilaryelproductodereferenciasoncomparablesenlosparmetrosfarmacocinticosclave.Ellaboratoriosolicitantedelaaprobacindelbiosimilardebejustificarlaeleccindeldiseodelestudiotantoparaestudiosendosisnicacomoendosismltiples.Enestetipodeproductosbasadosenprotenasconunalargasemividadeeliminacineldiseocruzadonoesapropiado.Elmargendeaceptacinparaestablecerlaexistenciadecomparabilidadenrelacina MEDICAMENTOSBIOSIMILARESUSOAPLICACINYMARCOREGULATORIOASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME54losparmetrosfarmacocinticosdebebasarseeneljuicioclnicoteniendoencuentatodalainformacinsobreeficaciayseguridaddisponiblesobreelproductodereferenciayelproductoaensayar.Portantoloscriteriosutilizadosenlosestudiosdebioequivalenciallevadosacaboparaconseguirlaaprobacindemedicamentosgenricosnosonadecuadossiendonecesarioelestablecimientoylajustificacindelmitesdecomparabilidadclnicapreviamentealdesarrollodelestudio.Hayquesealarqueparaeldesarrollodelosbiosimilareslosestudiosnoclnicosyclnicossonestudiosdetipocomparativoloquesignificaquesuobjetivonoesdemostrarlaseguridadolaeficaciaclnicadelamolculaensmismaestosaspectosseasumentraslademostracininicialdecomparabilidaddelosaspectosdecalidad.Porellodurantelarealizacindelosdiferentesestudiosesimportanteseleccionarbienlosmodelosmssensiblesparadetectarlasposiblesdiferenciasexistentesentreelmedicamentobiosimilaryeldereferencia.4.GUASESPECFICASDEPRODUCTOdemsdelasdirectricesyguasgeneralesdescritaspreviamenteparallevaracabolosestudiosdecomparabilidadnoclnicosyclnicosadicionalmentesehandesarrolladorequisitosespecficosparadeterminadosmedicamentosbiosimilares.AssehanaprobadoguasparasomatropinahumanahormonadelcrecimientoeritropoyetinainsulinafactoresestimulantesdecoloniasdegranulocitosG-CSFinterfernalfaheparinasdebajopesomolecularanticuerposmonoclonaleshormonafolculo-estimulanteFSHeinterfernbeta.Enestasguassedetallanlosestudiosnoclnicostoxicolgicosyfarmacolgicosylosestudiosclnicosfarmacocinticosfarmacodinmicoseficaciayseguridadrequeridosparacadatipodefrmaco.Sedescribenlosaspectosclnicoslapoblacinaestudiareldiseoyeltamaodelosestudiosclnicosylaposibilidaddeextrapolacindelosdatosclnicosaotrasindicacionesdelmedicamentodereferencianoincluidaseneldesarrolloclnicodelbiosimilar.Asimismoseincluyenlosdatosdeinmunogenicidadquedebenrecopilarseparaconseguirlaautorizacindecadaclasedeproducto.EnlaUEapartirdelestablecimientodelavaregulatoriaparalacomercializacindebiosimilaressehanaprobadocercadeveintemedicamentosbiosimilarescorrespondientesacincoproductosdereferenciaTabla1enlatablaserecogensusprincipalesindicaciones.Laentradaprogresivademedicamentosbiosimilaresenelmercadofavorecerelaccesoatratamientoscostososparalospacientesconpatologasseverascomoelcnceroenfermedadesautoinmunesentreotras.A MEDICAMENTOSBIOSIMILARESUSOAPLICACINYMARCOREGULATORIOASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME55Tabla1.-BiosimilaresaprobadosporlaAgenciaEuropeadelMedicamentoEMAPrincipioactivoDenominacindelproductobiosimilarIndicacionesprincipalesSomatropinaOmnitropeValtropinSomatropinBiopartners-NiosTrastornodelcrecimientosecrecininsuficientedehormonadecrecimiento.-AdultosTerapiasustitutivaenadultosconundficitimportantedehormonadecrecimiento.EpoetinaalfaAbseamedBinocritEpoetinalfaHexal-Tratamientodelaanemiaasociadaconinsuficienciarenalcrnica.-Tratamientodelaanemiaenpacientesadultosconcncer.EpoetinazetaRetacritSilapo-Tratamientodelaanemiaasociadaconinsuficienciarenalcrnica.-Tratamientodelaanemiaenpacientesadultosconcncer.FilgrastimAccofilBiograstimFilgrastimHexalFilgrastimRatiopharmGastrofilNivestimRatiograstimTevagrastimZarzio-Tratamientodelaneutropeniafebrilinducidaporlaquimioterapiaantineoplsica.InfliximabRemsinaInflectra-Artritisreumatoide-EnfermedaddeCrohn-Colitisulcerosa-Espondilitisanquilosante-Psoriasis MEDICAMENTOSBIOSIMILARESUSOAPLICACINYMARCOREGULATORIOASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME56Figura1.-Comparacindelaestructuraytamaomoleculardelaaspirinaydelosproductosbiotecnolgicoseritropoyetinayunanticuerpomonoclonal. RESPONSABILIDADPENALPORIMPRUDENCIADELMDICODEAPSENLAATENCINALPACIENTECONTRASTORNOMENTALASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME57LMITESALARESPONSABILIDADPENALPORIMPRUDENCIADELMDICODEAPSENLAATENCINALPACIENTECONTRASTORNOMENTALGEOVANAANDREAVALLEJOJIMNEZAbogadaDocenteInvestigadoraFacultaddeDerechoUniversidaddeSanBuenaventura-MedellnColombiaEnesteartculosepretendehacerunbreveanlisisacercadelosalcancesdelaprestacindelserviciodesaluddelpacientecontrastornomentalbajoelmodelodeAtencinPrimariaenSaludAPSatendiendoalospostuladoslegislativosdeColombiayEspaaconelobjetivodeidentificarsiencasodepresentarsealgunaresponsabilidadpenalporimprudenciaporpartedelmdicodeAPSestedebesertratadobajoelbaremodelmdicoespecialistaenpsiquiatra.EsteartculosurgecomoresultadodelasinvestigacionesResponsabilidadpenalporimprudenciaenlaactividadPsiquitricaenColombiayResponsabilidadpenalsanitariaproblemasespecficosentornoalaimprudenciamdica.EstetextosedesarrollaenelmarcodelproyectodeinvestigacinDER2013-47511-RMinisteriodeEconomayCompetitividaddeEspaadelqueesinvestigadorprincipalelprof.Dr.MiguelDazyGarcaConlledoydecuyoequipoformoparte.1.INTRODUCCINadeterminacindelaimprudenciamdicahadefundamentarseprincipalmenteenlainfraccindeldeberobjetivodecuidadoaunquenoeselnicoelemento1siempreycuandoalpersonal1Entrminosdelateorageneraldeldelitolaimprudenciasedefinecomolainfraccindeldeberobjetivodecuidado-elcualestdeterminadopornormasjurdicasreglamentariastcnicascientficasodeexperienciashumanas-deunhombrequeconsuactuacinleeraprevisibleyevitablelalesinalbienjurdicocausandocomoconsecuenciaunresultadotpiconoqueridoeimputableobjetivamenteasuaccin.Cuandosetratadeimprudenciamdicahayquetenerencuentalascaractersticasdeestaactividaddebidoaloespecficodelaprofesinyalosproblemasdeindeterminacinjurdicaqueexistenconrelacinaellapuesnoeslomismoanalizarconductasimprudentesdeactividadesnormalesdelavidacomnquehacerlocuandosetratadeactividadesmdicaspuesvanaexistirelementosquerequierendeunamayordelimitacinenlaactividadsanitaria.PorloanteriorlaimprudenciamdicayenespeciallaimprudenciaenlaactividadLDebesertratadalaresponsabilidadpenalporimprudenciadelmdicodeAPSconelmismobaremoqueeldelmdicoespecialistaenpsiquiatra RESPONSABILIDADPENALPORIMPRUDENCIADELMDICODEAPSENLAATENCINALPACIENTECONTRASTORNOMENTALASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME58sanitarioprofesionalmedioideallehayasidoprevisibleyevitableelresultadolesivoesdecirquealprofesionaldelasaludseleimponelaobligacindecomportarseyactuardentrodeldeberobjetivodecuidadoexigidoparaelejerciciodesuprofesin.EnlaPsiquiatrapodemosconsiderarqueeldeberobjetivodecuidadoylosriesgosquepuedenproducireltratamientodelenfermomentalnosontanfcildedeterminarsecomosucedeconlasenfermedadesfsicasloqueexigiradelmdicounmayorcuidadoypsiquitricaseconcibecomolainfraccindeldeberobjetivodecuidadodelpsiquiatraoauxiliardelserviciodepsiquiatraquehadejadodeactuarconformealcuidadodiligentecausandoconsucomportamientounresultadolesivoparalasaludolavidadelpacientecontrastornomentalsiempreycuandoexistaunarelacindecausalidadentrelaconductayelresultadosiendoimputableobjetivamenteesteltimoalcomportamientodescuidado.LaconductadelpsiquiatraoauxiliarparaconsiderarseinfractoradeldeberobjetivodecuidadohadecompararseconladeotropsiquiatraoauxiliarquepuestoenlamismasituacindeaqulhubieraactuadodiligentementedadoqueelresultadoinherentealaactividaddesplegadaleeraprevisibleyevitablevaseVALLEJOG.ResponsabilidadpenalsanitariaProblemasespecficosentornoalaimprudenciamdica.Tesisdoctoralsinpublicar.UniversidaddeLenLen.2012diligenciafrentealpaciente.Noobstanteesaobservanciadeldebidocuidadonooperademaneraabsolutaexistenunoslmitesquesehacenecesarioanalizareinterpretaralahoradedefinirsiefectivamentehaexistidoalgncomportamientoimprudenteporpartedelmdico.PorlotantodentrodeloslmitesaldeberobjetivodecuidadohayqueanalizarmltiplesfactoresperounodeellosqueeselqueparticularmenteinteresaenesteartculoeselalcanceyloslmitesqueparaelmdicodeAPSpuedetenerlaatencindelpacientecontrastornomentaldentrodelsistemaenarasdeidentificarculeselbaremodelmdicomedioidealalquedebeacudireloperadorjurdicoencasodepresentarsealgunaimprudenciamdicayquellegaseatenerrelevanciaenelmbitopenal.2.BREVEAPROXIMACINALCONCEPTODELBAREMODELMDICOMEDIOIDEALaraidentificarsiunmdicohainfringidoeldeberobjetivodecuidadoesnecesariopartirdelbaremoquepermitaestableceraquclasedesujetolecorrespondeguardarladiligenciadebidaesporesoqueenestetrabajoseacudealmodelodelmdicomedioidealesdecirqueparaidentificarsienlaactividadsanitariahaexistidounainfraccindeldeberobjetivodecuidadohayquepartirdeunbaremoelcualestarconstituidoporelcomportamientodeunmdicodiligenteyprudentequepertenezcaalmismosectordeltrficojurdicodeaquelquehallevadoacaboelprocedimiento.AssisetratadeanalizarlaconductadeunmdicocirujanocardilogodequiensecreeP RESPONSABILIDADPENALPORIMPRUDENCIADELMDICODEAPSENLAATENCINALPACIENTECONTRASTORNOMENTALASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME59haincurridoenmalapraxiseloperadorjurdicoalmomentodeexaminarsuconductasolopodrcompararlaconladeunmdicocirujanocardilogomedioidealqueseencuentreenlasmismascircunstanciasespecficasdetiempomodoylugardeaqul.Estemismoserelcriterioquesedebeaplicarcuandosetratainfraccionesaldeberobjetivodecuidadocuyoresultadoprovengadeactividadespsiquitricas.PorlotantoeljuezparavalorarlaconductaimprudentedeberacudiralbaremodeunmdicopsiquiatrapuestoenlasmismascondicionesdeaquelquehacometidolaimprudenciasinembargoestaaplicacinjurdicaenelmbitodelaPsiquiatranoresultatanobviayaqueestaactividadpuedeserllevadaacaboporunmdicodefamiliaquiennoesespecialistaenPsiquiatra.AslascosashabrquedeterminarsialmdicofamiliaalmomentodepresentarseuneventualcomportamientoimprudenteselepuedenatribuirlasmismasresponsabilidadesqueseleaplicaranaunprofesionalespecialistaenPsiquiatra.3.LAATENCINPRIMARIAENSALUDMENTAL3.1.AspectosgeneralesDesdeiniciosdelosaosochentasediseenEspaalareformadelaPsiquiatraqueentrminosampliosconsistienladesintitucionalizacindeestaespecialidadesdecirenlamodificacindelaestructurayfuncionamientodelhospitalpsiquitricolacreacindenuevaspolticasasistencialesenprocuradeintegraralpacienteconlasociedadlaatencindelaenfermedadmentaldentrodelaredgeneralensaludatravsdelosserviciosdeatencinprimaria.Loanteriorhaimplicadoquelospacientesconpatologaosintomatologapsiquitricayanoseaninternadosenhospitalespsiquitricossoloexcepcionalmenteenhospitalesgeneralesytratadoscomoenfermosespecialessinocomopacientesquedebenintegrarsealsistemadesaludimplicandoqueseantratadoscomoelrestodepacientesconpatologasorgnicasyporendedebanseratendidosdesdeunprimernivelesdecirporelmdicodefamiliaatravsdelmodelodeatencinprimaria.PorsuparteEnColombiaapartirdelaley100de1993secreelsistemadeseguridadsocialensaludsistemacuyafilosofayfundamentossedesarrollaronbajoelmarcodelosprincipiosdeeficienciauniversalidadsolidaridadintegralidadunidadyparticipacin.EstosprincipiosbuscanqueelsistemadesaludgaranticelaproteccinintegralylacalidaddevidadetodalapoblacinsindiscriminacinyprestandounaHabrquedeterminarsialmdicofamiliaalmomentodepresentarseuneventualcomportamientoimprudenteselepuedenatribuirlasmismasresponsabilidadesqueseleaplicaranaunprofesionalespecialistaenPsiquiatra. RESPONSABILIDADPENALPORIMPRUDENCIADELMDICODEAPSENLAATENCINALPACIENTECONTRASTORNOMENTALASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME60atencinespecialalosgruposmsvulnerablesdelasociedadcolombiana.Estaleydesdesupromulgacinhasufridomltiplesreformasyhaintentadoadaptarseatanambiciosoplanteamientofilosficoportalmotivoentrelasreformasrealizadasmediantelaley1122de2007seestablecienelartculo37literaldcomomodelodeatencinlaatencinprimariaensaludsinembargosoloapartirdelaley1616de2013leysobresaludmentalsereconocelaAPScomobasedelapromocindelasaludmentallaprevencinylaatencinintegraldeltrastornomental.LasaludmentalenelmarcodelaAPScumplefundamentalmentecondosobjetivoselprimerodeellosseorientaamejorarlacalidaddevidadelpacientedesuentornofamiliarydelacomunidadyelsegundobuscaidentificarprecozmenteytrataradecuadamentelostrastornosmentalesmsfrecuentes2DeacuerdoconTLLEZBUITRAGOPASCUAL3laatencin2RODRGUEZJ.LosserviciosdesaludmentalenAmricaLatinayelCaribelaevolucinhaciaunmodelocomunitarioenRevistadePsiquiatradelUruguayn752011p.91.3TLLEZJ.BUITRAGOF.PASCUALP.LasaludmentalenelumbraldelsigloXXI.Protagonismodelaatencinprimaria.Unretoanuestroprimariaensaludhaimplicadoqueelpuntodecontactoconlasaludmentalparalamayoradelospacientesseaatravsdelmdicodefamiliaporlotantoel80delospacientespsiquitricosatendidosensaludmentalprocedendelmbitodelaasistenciaprimaria.3.2.EvolucinlegislativadelaAPSenSaludMentalenEspaayenColombiaApartirdelosaos70laOrganizacinMundialdelaSaludhavenidopromoviendolaatencinprimariadesaludAPSentodoslospases4.LasrazonesdepromoverlaAPSenelmundodeacuerdoconlosargumentosexpuestosenlaConferenciaALMA-ATAcelebradael12deseptiembrede1978sonunreflejoyunaconsecuenciadelascondicioneseconmicasydelascaractersticassocioculturalesypolticasdelospasesenmateriadesaludpblicaalcanceenRevistadeAtencinPrimarian352005p61.4LaConferenciaInternacionalcelebradaentreel6y12de1978enlaURSSsobreAPSexhortaalaurgenteyeficazaccinnacionaleinternacionalparaimpulsaryponerenprcticalaAtencinPrimariadeSaludenelmundoenteroyparticularmenteenlospasesendesarrolloatravsdeunespritudecooperacintcnicayconformealnuevoordeneconmicointernacional.LaConferenciainstaalosgobiernosalaOMSyalUNICEFyaotrasorganizacionesinternacionalesascomoalosorganismosinternacionalesmultilateralesybilateralesONGSalosorganismosdefinanciacinatodoelpersonaldesaludyalconjuntodelacomunidadmundialparaqueapoyenenelplanonacionaleinternacionalelcompromisodepromoverlaatencinprimariadesaludydededicarlemayorapoyotcnicoyfinancierosobretodoenpasesendesarrollo. RESPONSABILIDADPENALPORIMPRUDENCIADELMDICODEAPSENLAATENCINALPACIENTECONTRASTORNOMENTALASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME61formanpartedelanecesidaddepromoverlosserviciosdesaludprevencintratamientoyrehabilitacinnecesariosparatodalacomunidadsindistincinalguna.LaOMS-ATAestablecien1978expresamentequelaatencinprimariadebeserentendidacomolaasistenciaesencialbasadaenmtodosytecnologasprcticoscientficamentefundadosysocialmenteaceptablespuestaalalcancedetodoslosindividuosyfamiliasdelacomunidadmediantesuplenaparticipacinyauncostequelacomunidadyelpaspuedansoportarentodasycadaunadelasetapasdesudesarrolloconunespritudeautorresponsabilidadydeautodeterminacin.LaatencinprimariaesparteintegrantetantodelSNSdelqueconstituyelafuncincentralyelncleoprincipalcomodeldesarrollosocialyeconmicoglobaldelacomunidad.RepresentaelprimercontactodelosindividuoslafamiliaylacomunidadconelSNSllevalomscercaposiblelaatencindesaludallugardonderesidenytrabajanlosindividuosyconstituyeelprimerelementodeunprocesopermanentedeasistenciasanitaria5.EnEspaalaLey162003de28demayodeCohesinyCalidaddelSistemaNacionaldeSaluddefiniendoenelart.12.1laatencinprimariacomoElnivelbsicoeinicialdeatencinquegarantizalaglobalidadycontinuidaddelaatencinalolargodetodalavidadelpacienteactuandocomogestorycoordinadordecasosyreguladordeflujos.Comprenderactividadesdepromocindelasaludeducacinsanitariaprevencindelaenfermedadasistenciasanitariamantenimientoyrecuperacindelasaludascomolarehabilitacinfsicayeltrabajosocial6.EnColombiaporsupartemediantelaley1122de2007seestablecienelartculo37literaldcomomodelodeatencinlaatencinprimariaensaludAPSdefinidaenlaley1438de2011artculo12comolaestrategiadecoordinacinintersectorialquepermitelaatencinintegraleintegradadesdelasaludpblicalapromocindelasaludlaprevencindelaenfermedadel5Consultaenlneael06-25-2011enhttpwww.paho.orgspanishddpinalma-ata_declaracion.htm6DisposicinratificadaenelRD10302006porelcualseestablecelacarteradeservicioscomunesdelSistemaNacionaldeSaludyelprocedimientoparalaactuacincuyoanexoIIaadeTodasestasactividadesdirigidasalaspersonasalasfamiliasyalacomunidadbajounenfoquebiopsicosocialseprestanporequiposinterdisciplinaresgarantizandolacalidadyaccesibilidadalasmismasascomolacontinuidadentrelosdiferentesmbitosdeatencinenlaprestacindeserviciossanitariosylacoordinacinentretodoslossectoresimplicados. RESPONSABILIDADPENALPORIMPRUDENCIADELMDICODEAPSENLAATENCINALPACIENTECONTRASTORNOMENTALASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME62diagnsticoeltratamientolarehabilitacindelpacienteentodoslosnivelesdecomplejidadafindegarantizarunmayorniveldebienestarenlosusuariossinperjuiciodelascompetenciaslegalesdecadaunodelosactoresdelSistemaGeneraldeSeguridadSocialenSalud.Laatencinprimariahaceusodemtodostecnologasyprcticascientficamentefundamentadasysocialmenteaceptadasquecontribuyenalaequidadsolidaridadycostoefectividaddelosserviciosdesalud7.LaAPSesunsistemaincluyentequesedirigeatodalacomunidadinvolucrandosectoresquehansidomarginadosdurantemuchosaoscomoeselcasoconcretodelospacientescontrastornomentalporlotantolosgobiernosyloslegisladoresrealizanunesfuerzopermanenteenlainsercindeestemodeloenlossistemasdesalud.7LaimplementacindelaAPSenColombiahasidounpocotardapuestalycomosehavistodesdelosaos70laOrganizacinMundialdelaSaludhavenidopromoviendolaatencinprimariadesaludentodoslospasesyprcticamenteesunaimposicindelaglobalizacin.PorlotantotalycomolosealaMUOZE.yotrosAnlisisypropuestaparaeldesarrollodelaAtencinPrimarialaPromocindelaSaludyelenfoquededeterminantesorientadosalareduccindelasinequidadesarticuladoalsistemadesaludcolombiano.CaliCEDETESyMinisteriodeSaludyproteccinsocial2012p.13laimplementacindelaLey1438de2011imponeungranretoalpasenlabsquedadenuevosderroterosyprofundasmodificacionesenlatransformacinyadecuacindelmodelodeaseguramientoaunadoauncambioenlaoperacindelEstadobajoelpropsitodemejorarlasaluddelapoblacin.Elproblemadeintegrarlaatencinalasaludmentalenlaatencinprimariaesunapreocupacinreciente.EnEspaahastaladcadadelosochentalaatencinensaludseprestabaatravsdeunsistemamuydeficienteydiscriminatoriorespectodequienpadecaalgunaenfermedadmental.DuranteelsigloXIXylastrescuartaspartesdelXXlaatencinpsiquitricaenEspaaestabaenmanosprivadasyseprovealaatencinatravsdelosdenominadosmanicomiossinembargoaunqueapartirdelDecretodel3dejuliode19318se8Lasreformasqueseproducenenelaode1931fueronelreflejodeunaevidenteinfluenciapoltica.DeacuerdoconVZQUEZDELATORREP.NosografapsiquitricaenelmanicomionacionaldeSantaIsabel1931-1952enFreniaIII2008p.71Elprimerbieniorepublicanohasidoconsideradounodelosperodosmsfructferosencuantoalnmerodereformaslegislativasenelmbitodelapsiquiatrareformasquevinieronaconsolidartodaunaseriedeproyectoseiniciativascientficasprogresistasiniciadasenlosaosveinte.ElDecretode3dejuliode1931sobrelaasistenciadeenfermosmentalestransformabalanormativapreviaexistentesobrelaentradaysalidadepacientesdelosmanicomios.Slounosmesesdespusel10denoviembrede1931unnuevodecretoanunciabalacreacindelConsejoSuperiorPsiquitricoyestablecalasinspeccionesregularesdelosdiferenteshospitales RESPONSABILIDADPENALPORIMPRUDENCIADELMDICODEAPSENLAATENCINALPACIENTECONTRASTORNOMENTALASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME63establecenimportantescambiosysereconocenalgunosderechosalospacientespsiquitricosalavezseconcedepoderesomnmodosalmdicoybajoelrgimenfranquistaaqullossontratadoscomosujetospeligrososdemodoqueelinternamientoenloshospitalespsiquitricoscomienzaaoperaramenudocomoalgosimilaraunamedidadeseguridad9.psiquitricosylacreacindeunaestadsticanacionalsobreenfermosmentales.ElConsejoSuperiorPsiquitricoadoptunaclasificacinbasadaenlascategorasnosogrficasdeEmilKraepelin1856-1926yunaordendel28denoviembrede1931establecilaobligacinderealizarlasestadsticasencadaestablecimientopsiquitricoyderemitirlasmensualyanualmentealaSeccindePsiquiatraeHigieneMental.Estanormativasemantuvoapesardelafracturaqueprodujolacontiendacivil.Durantelaposguerratantolosmanicomiospblicoscomolosprivadosmantuvieroneldeberdeinformarsobrelosdiagnsticosdelosenfermosmentalesingresadosajustndolosalaclasificacinkraepeliniana.9LaLeydel6deagostode1970sobrePeligrosidadyRehabilitacinSocialestablecaenelartculotercerodelttuloIcaptuloIlosiguienteSerndeaplicacinlospreceptosdeestaLeyalosenfermosydeficientesmentalesqueporsuabandonoporlacarenciadetratamientoadecuadosignifiquenunriesgoparalacomunidad.DeigualmaneraenelartculoduodcimodentrodelttuloIIcaptuloIseadicionalamedidadeseguridadaplicableparalosenfermosmentalesAlosenfermosydeficientesmentalesqueseencuentrenenlasituacinaqueserefiereelartculoterceroselesaplicarnparasucumplimientosucesivolassiguientesmedidasaInternamientoenunestablecimientodepreservacinhastaqueseanecesario.bSumisinalavigilanciadelosdelegados.NoobstanteestetratamientoexcluyentedelenfermomentalcomienzaapresentarradicalesgirosnormativosesascomoapartirdelaLeyGeneraldeSanidadde1986de25deabrilLGSenelcaptuloIIIart.2010consagralasbasesparalaatencinensaluddelenfermomentalatravsdelSistemaGeneraldeSanidad.Laprincipalreformalaconstituyelaprestacindelservicioenigualescondicionesparael10Diceexpresamenteelart.20Sobrelabasedelaplenaintegracindelasactuacionesrelativasalasaludmentalenelsistemasanitariogeneralydelatotalequiparacindelenfermomentalalasdemspersonasquesic1.Laatencinalosproblemasdesaludmentaldelapoblacinserealizarenelmbitocomunitariopotenciandolosrecursosasistencialesanivelambulatorioylossistemasdehospitalizacinparcialyatencinadomicilioquereduzcanalmximoposiblelanecesidaddehospitalizacin.Seconsiderarndemodoespecialaquellosproblemasreferentesalapsiquiatrainfantilypsicogeriatra2.Lahospitalizacindelospacientesporprocesosqueaslorequieranserealizarenlasunidadespsiquitricasdeloshospitalesgenerales3.Sedesarrollarnlosserviciosderehabilitacinyreinsercinsocialnecesariosparaunaadecuadaatencinintegraldelosproblemasdelenfermomentalbuscandolanecesariacoordinacinconlosserviciossociales4.Losserviciosdesaludmentalydeatencinpsiquitricadelsistemasanitariogeneralcubrirnasimismoencoordinacinconlosserviciossocialeslosaspectosdeprevencinprimariaylaatencinalosproblemaspsicosocialesqueacompaanalaprdidadesaludengeneral.Laprincipalreformalaconstituyelaprestacindelservicioenigualescondicionesparaelenfermomentalqueparalasdemspersonasquepresentanpatologasorgnicas. RESPONSABILIDADPENALPORIMPRUDENCIADELMDICODEAPSENLAATENCINALPACIENTECONTRASTORNOMENTALASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME64enfermomentalqueparalasdemspersonasquepresentanpatologasorgnicaslocualconduceaunaprogresivadesinstitucionalizacindelhospitalpsiquitricopermitiendoquelosproblemasdesaludmentalseantratadosatravsdelsistemaambulatoriohospitalizacinparcialatencinadomicilioysoloexcepcionalmentehospitalizacinenunidadespsiquitricasdeloshospitalesgenerales.PosteriormentelaLey162003de28demayodecohesinycalidaddelSistemaNacionaldeSaludaadeensuart.12.2complementaquelaatencinprimariacomprenderentreotroslaatencinalasaludmentalencoordinacinconlosserviciosdeatencinespecializada.Asimismoelart.8delanexoIIdelRD10302006del15deseptiembredefinelasactividadesquepuedendesarrollarlossanitariosenlaAPScuandosetratadelmanejodepatologasmentalesencoordinacinconlosserviciosdeatencinespecializadahaciendoreferenciaalasactividadesdeprevencinypromocinconsejoyapoyoparaelmantenimientodelasaludmentalenlasdistintasetapasdelciclovitaldeteccindiagnsticoytratamientodetrastornosadaptativosporansiedadydepresivosconderivacinalosserviciosdesaludmentalencasodequedarsuperadalacapacidadderesolucindelniveldeAtencinPrimariadeteccindeconductasadictivasdetrastornosdelcomportamientoydeotrostrastornosmentalesydereagudizacionesentrastornosyaconocidosyensucasosuderivacinalosserviciosdesaludmentaldeteccindepsicopatologasdelainfanciaadolescenciaincluidoslostrastornosdeconductaengeneralyalimentariaenparticularyderivacinensucasoalservicioespecializadocorrespondienteseguimientodeformacoordinadaconlosserviciosdesaludmentalyserviciossocialesdelaspersonascontrastornomentalgraveyprolongado11.11Sernservicioscomunesdeatencinespecializadadeacuerdoconelart.7delanexoIIIdelamencionadaleylossiguientes7.AtencinalasaludmentalComprendeeldiagnsticoyseguimientoclnicodelostrastornosmentaleslapsicofarmacoterapialaspsicoterapiasindividualesdegrupoofamiliaresexcluyendoelpsicoanlisisylahipnosislaterapiaelectroconvulsivayensucasolahospitalizacin.Laatencinalasaludmentalquegarantizarlanecesariacontinuidadasistencialincluye7.1Actuacionespreventivasydepromocindelasaludmentalencoordinacinconotrosrecursossanitariosynosanitarios7.2Diagnsticoytratamientodetrastornosmentalesagudosydelasreagudizacionesdetrastornosmentalescrnicoscomprendiendoeltratamientoambulatoriolasintervencionesindividualesofamiliaresylahospitalizacincuandoseprecise7.3Diagnsticoytratamientodetrastornosmentalescrnicosincluidalaatencinintegralalaesquizofreniaabarcandoeltratamientoambulatoriolasintervencionesindividualesyfamiliaresylarehabilitacin7.4Diagnsticoytratamientodeconductasadictivas RESPONSABILIDADPENALPORIMPRUDENCIADELMDICODEAPSENLAATENCINALPACIENTECONTRASTORNOMENTALASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME65Enelcasodelcontinenteamericanoel49ConsejoDirectivodelaOrganizacinPanamericanadelaSaludOPSOMSadoptenelao2009laResolucinsobrelaEstrategiayPlandeAccinenSaludMentalparalasAmricasobligandoalosgobiernosdeestecontinenteaimplementarprogramasyserviciosdesaludmentalincluyentesOMS2011.EnColombiaelprocesodeimplementacinesrecientepuessoloenelao2013atravsdelaley1616leysobresaludmentalsereconocelaAPScomobasedelapromocindelasaludmentallaprevencinylaatencinintegraldeltrastornomental.LasaludmentalenelmarcodelaAPSsecreaparacumplirfundamentalmentecondosobjetivoselprimerodeellosseorientaamejorarlacalidaddevidadelpacientedesuentornofamiliarydelacomunidadyelsegundobuscaidentificarprecozmenteytrataradecuadamentelostrastornosmentalesmsfrecuentes12.incluidosalcoholismoyludopatas7.5Diagnsticoytratamientodelostrastornospsicopatolgicosdelainfanciaadolescenciaincluidalaatencinalosniosconpsicosisautismoycontrastornosdeconductaengeneralyalimentariaenparticularanorexiabulimiacomprendiendoeltratamientoambulatoriolasintervencionespsicoteraputicasenhospitaldedalahospitalizacincuandosepreciseyelrefuerzodelasconductassaludables7.6Atencinalostrastornosdesaludmentalderivadosdelassituacionesderiesgooexclusinsocial7.7Informacinyasesoramientoalaspersonasvinculadasalpacienteespecialmentealcuidadoraprincipal.12RODRGUEZJ.cit.p.91.3.3.ImplicacionesdelaaplicacindelsistemadeAPSenpacientescontrastornomentalDeacuerdoconelinformedelaOMSsobresaludmentaldelao2001elmanejoytratamientodelostrastornosmentalesenelmbitodelaatencinprimariaconstituyeunpasofundamentalquefacilitayagilizaelaccesoalosserviciosdesaludparaunmayornmerodepersonassobretodosisetieneencuentaquemuchasyasolicitanayudaenestenivel.ConellonosoloseproporcionaunamejorasistenciasinoquesereducenloscostosenlaprestacindelservicioevitandoeldespilfarroeninvestigacionesinnecesariasytratamientosinadecuadoseinespecficosOMS2001.NoobstanteloanteriorhasidolamismaOMSquientambinhareconocidodificultadesentornoalaaplicacindelsistemadeAPSenmateriadesaludmentalindicandoentreotrascosasqueesnecesarioqueelpersonaldesaludgeneralrecibaformacinenlascompetenciasesencialesdelaatencindesaludmentalparaasegurarelusoptimodelosconocimientosdisponiblesparaelmayornmerodepersonasyposibilitarlaaplicacininmediatademedidasdeintervencin.Porlotantolasaludmentaldebeserincluidaenlosplanesdeformacinconcursosdeactualizacinqueaumentenla RESPONSABILIDADPENALPORIMPRUDENCIADELMDICODEAPSENLAATENCINALPACIENTECONTRASTORNOMENTALASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME66eficaciadelosserviciosdesaludgeneralesenelmanejodelostrastornosmentales13.Enlaprcticaseestimaqueel9.1delapoblacinqueasisteaconsultaenAPSpadecealgunaenfermedadmentalpudiendoconsiderarsequelademandaenlaprestacindeesteservicioseamplacadavezms14porlotantoenlaactividaddiariadelmdicodefamiliacadavezesmsfrecuentelaatencindepacientescontrastornospsquicosyelmdicodeAPShadejadodeserunmerofiltrohacialossistemasespecializadosysehaconvertidoenfiguraclaveeneldiagnsticoytratamientodelosenfermosmentalessinembargosereconocequelaformacindeestosesinsuficienteyaunquesutrabajodebeencontrarrespaldoenelequipomdico13OMSInformesobresaludenelmundo2001.SaludmentalNuevosconocimientosnuevasesperanzas2001xi.Consultaenlnea09-07-2011httpwww.who.intwhr2001enwhr01_es.pdf14SegnBORELLCATERINAenMARTNZURROCANOPREZcoords.Prcticaclnica32010p.507laprevalenciademalestarpsquicoenEspaaoscilaalrededordel26conun19.5detrastornosmentalesyel62depersonasconmalestarpsquicosepresentanasumdicodefamiliaconalgunaquejasomticayun6.9confatigaoproblemasdesueo.Lacapacidaddelmdicodecabeceraparadetectartrastornosmentalesrevelagrandesoscilacionesconsensibilidadesquevandel29al66yespecificidadessituadasengeneralporencimadel80.especializadoenlaactualidadnoesasnosetratadeuntrabajocoordinadosinoqueporelcontrarioexistendiscrepanciasentreunoyotrorespectodeldiagnsticoyeltratamientoquesedebeaplicaralospacientesquereportanalgunaenfermedadmental15yaunquelosmdicosdefamilia15ESPINOA.LaextensindeloscuidadosdesaludmentalalaatencinprimariadesaludenGARCAESPINOLARAcoords.LapsiquiatraenEspaadelfindesigloUnestudiosobrelareformapsiquitricaylasnuevasformasdeatencinMadridEdicionesDazdeSantos1998p.167.Consideraquelospsiquiatrastiendenadiagnosticarmspacientescomodepresivosquelosmdicosdefamiliaestosltimosselimitanaclasificarloscomopacientesansiososysuelenpasarporaltocasospsiquitricosenfermedadesocultasofalsosnegativosyconfundencasosnoidentificablesconotraspatologas.PorotraparteRETOLAZAA.LaorganizacinasistencialenRETOLAZABALSATEGUIAndercoord.Trastornosmentalescomunes.ManualdeOrientacinMadridRevistadelaAsociacinespaoladeNeuropsiquiatra2009p.62explicaqueeldominiodelosllamadostrastornosmentalescomunessetratadeuncampocomplicadoenelquemuchosmdicosdefamiliaypsiquiatrasnoseencuentrancmodosporconsiderarlodifcilyfueradesucometidolosprimerosodemenorentidadlossegundos.Suelesermuycomndespacharestetipodeproblemasconlaetiquetauntantopeyorativadetrastornosmenoresenlaopinindequelosautnticostrastornosmentalessonotros.Losresultadosdelosestudiosquehemosrevisadonosconfirmanunavezmsqueestetipodecasosvienenasociadosaproblemaspsico-socialesmuyextendidosrelacionadosconlasdificultadesenlasaludlavidafamiliaryeltrabajodelaspersonas.EllohacequesusformasdepresentacingenerendudasamuchosprofesionalessobresuautnticanaturalezaEnlaprcticaseestimaqueel9.1delapoblacinqueasisteaconsultaenAPSpadecealgunaenfermedadmental. RESPONSABILIDADPENALPORIMPRUDENCIADELMDICODEAPSENLAATENCINALPACIENTECONTRASTORNOMENTALASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME67reconocentenerlosconocimientosadecuadoscuandosetratadetrastornosdelnimodeansiedadtrastornosadaptativosdelsueodeconversinhipocondratambinreconocensudificultadparatrataralgunaspatologaspsiquitricascomoporejemploesquizofreniatrastornospsicticosdeconductaalimentariayporusodesustancias16.UnadelasgrandesyevidentesdificultadesdelmdicodefamiliaessuescasacapacitacinparamanejareldiagnsticoyeltratamientodelostrastornosmentalesenunestudiorealizadoporRETOLAZAexpuestoenelCongresodeNeuropsiquiatraenCdizpsiquitricaosocial.Aloanteriorhayqueaadirquenuestrasactualesnosografasnosonlosuficientementesensiblesparamuchosdeestasentidadesquecongranfrecuenciapresentanfasesyoepisodiossubumbralenlosquelossntomassonescasosennmeromenosgravesodemenorduracinynocumplentodoslosrequisitosdiagnsticosrequeridosenaqullas.Sinembargoapesardeellogeneranimportantesdemandasasistenciales.16EstaexposicinesproductodeunanlisisestadsticoqueseefectuamdicosyenfermerasdeAPSporSNCHEZARRILLAGASARASQUETARUIZActitudesdelpersonalsanitariodeAtencinPrimariaHaciaelenfermomentalpsiquiatraylaelequipodesaludmentaldeAtencinPrimariaenRevistaAtencinprimarian.92004pp.491-496.enelao2009seexpusoqueenlneasgeneralesydesdeunaperspectivainternacionallacapacidaddedeteccindelosmdicosgeneralistassesitaenunrangoaproximadoentreel50yel60deltotaldelostrastornosmentaleshalladosmedianteentrevistapsiquitricaestructurada.Tambinsehaobservadoqueestacapacidaddedeteccinesalgomejorenlospasesdesarrollados17Esimportantesaberquealgunoselementosclavequedeterminanunabuenadeteccinestnmsrelacionadosconlaestructuraasistencialysuadecuadofuncionamientoqueconlascapacidadespropiasdelmdico.Sehanestudiadodiversascaractersticaspropiasdelaorganizacindeserviciosenelniveldeatencinprimariaqueafectanaladeteccindetrastornos.EnesteordendecosasstnyCols.1995encontraronunmejorreconocimientoydeteccindetrastornospsquicos54enaquellosserviciosdeatencinprimariaqueestabancentradosenelusuarioysusnecesidades.Porcontraladeteccinfuemuchopeorsloel27enserviciosestructuradosapartirdelasprioridadesorganizativasquelaprovisindeserviciosgenerabaentrelosprofesionalesy17RETOZALAcit.p.65.Losmdicosdefamiliareconocensudificultadparatrataralgunaspatologaspsiquitricascomoporejemploesquizofreniatrastornospsicticosdeconductaalimentariayporusodesustancias.Lacapacidaddedeteccindelosmdicosgeneralistassesitaenunrangoaproximadoentreel50yel60deltotaldelostrastornosmentaleshalladosmedianteentrevistapsiquitricaestructurada. RESPONSABILIDADPENALPORIMPRUDENCIADELMDICODEAPSENLAATENCINALPACIENTECONTRASTORNOMENTALASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME68administradoresyquetenanmenosencuentalasnecesidadesdelospacientes.LascaractersticasesencialesdelosservicioscentradosenelusuariofueronlossiguientesAtencinmdicapersonalizada.Enloesencialstaserelacionaconqueelmdicoyelpacienteseconocenytienenestablecidaunarelacinderivadadelosanterioresconceptos.Tiemposdeesperabreves.Elservicioestaccesibleyelpacienteconsigueverasumdicodecabecerasinmayordificultadnidemora.Historialmdicodetalladodetodoslospacientes.Existendatossuficientesdebidamenteregistradossobreelhistorialdelpacientesobreloscontactosprevioshabidosysusresultadosascomootrasinformacionesdeinters.Responsabilidaddirectadelmdicoenlacontinuacindecuidados.Actuandocomoasesordelpacienteycoordinadorenlasdiversasremisionesaespecialistasopruebasdiagnsticas18.PorotraparteSEVAGARCABORELLSEVA19hanafirmadoquelasdificultadesmscomunesdelaAPSenPsiquiatraseencuentranenlanosologalaepidemiologaeldiagnsticoeltratamientoelpronsticolaformacinylaslimitacionesespecficas.Enlanosologaseevidencianclasificacionespsiquitricasespecficasconcriteriosdiagnsticosdiferentesdelosutilizadosen18Ibd.p.67s.19SEVAA.GARCAJ.BORELLF.SEVAA.LaPsiquiatrayAtencinPrimariaenLPEZ-IBORJ.LEALC.CARBONELLC.edits.ImgenesdelaPsiquiatraespaolaBarcelonaGlosa2004p638.lasclasificacionespsiquitricashabitualesloqueratificaquelosmdicosdefamiliaylospsiquiatrasmanejancriteriosdediagnsticodiversosqueenltimainstanciavanaafectarelcorrectodiagnsticoytratamientodelpacienteimplicandoquesepresentenactuacionesconresultadoslesivosproductodecomportamientosimprudentescomoresultadodelasfrecuentescontradiccionesquesurgenentreestos.Encuantoalaepidemiologahandichoquelaprevalenciadepatologapsiquitricaenatencinprimariaestanaltaquesolodebendetectarseytratarseaquelloscasosqueresultenadecuadosparaloscostosdelsistemaloquetambindejaclaroquelainclusindeltratamientodelasenfermedadesmentalesenlossistemasdesaludnosolohaobedecidoamotivosaltruistasdeequidadsinotambindeeconoma.Enloqueserefierealdiagnsticohandichoestosautores20quelaintensidaddelossntomasenloscasospsiquitricosdiagnosticadosenatencinprimariaesmenorporejemploeldiagnsticodiferencialansiedaddepresinenAPSesmuchomscomplejoqueenlasconsultas20Ibdem.Losmdicosdefamiliaylospsiquiatrasmanejancriteriosdediagnsticodiversosqueenltimainstanciavanaafectarelcorrectodiagnsticoytratamientodelpaciente. RESPONSABILIDADPENALPORIMPRUDENCIADELMDICODEAPSENLAATENCINALPACIENTECONTRASTORNOMENTALASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME69psiquitricasporlotantolosdiagnsticosemitidosporelmdicodefamiliadebentenerciertogradodeprovisionalidadyestarenconstanterevisin.PorotraparteencuantoaltratamientolosdatosescaseanrespectodesuefectividadenlaAPS.EncuantoalpronsticoestevaaestardeterminadoporladeteccinonoporpartedelmdicodefamiliadelostrastornosqueenocasionessondedifcilidentificacinyaquelaformacindelosmdicosdefamiliaensaludmentalvienedadaporlapreparacinqueelpropioprofesionalharealizadodebidoasumotivacinpuesnoseofrecesistemticamentenienlalicenciaturaoelgradonidurantelaresidenciaunaformacinespecficaenPsiquiatra.PorltimolaslimitacionesespecficasserefierensobretodoaloslmitesqueseimponeneneltiempodeconsultaenEspaayenColombiatambinocurreaseltiempomedioesdeunos5-6minutosporloqueresultaprcticamenteimposiblerealizarunaexploracinpsiquitricamnima.EsevidentequesibienlaAPShareportadograndesbeneficiosalahoradebrindarunainmediataprestacindelosserviciosdesaludalacomunidadengeneralyespecficamentealospacientescontrastornomentaltambinloesqueenlaatencinprimariaexistendeficienciasorganizativasqueimpidenatenderadecuadamentealapoblacincontrastornospsiquitricosqueadiariosepresentanenloscentrosdeAPSnilaorganizacinactualdelsistemanilapreparacinnilaformacindelosprofesionalessanitariosresultanhoyendasuficientesparaacogeralospacientesconenfermedadmental.LasdeficienciasdelsistemadeAPSensaludmentalpuedenobedeceravariasrazonescomoporejemploquelamayoradeloscasossonatendidosencentrosdesaludgeneralpormdicosdefamiliaynoencentrosdesaludmentalporpersonalcalificadoespecialistasenPsiquiatralapocadisponibilidadderecursosconlosquecuentaelmdicodefamiliaparaejercerdiligentementelaactividadmsansisetieneencuentaqueeltiempodeconsultageneralmenteresultainsuficientelaformacintantoaniveldegradocomodepostgradonoabarcaunacapacitacinsuficientedelaenfermedadmentalparalosmdicosdefamilia.ElpersonalsanitariodelaAPSenlamayoradeloscasosseabstienedeaplicartcnicaspsicoteraputicasquebrindenuntratamientoefectivoalpacienteloqueobedeceprincipalmentearazonesdeeconomaenelsistemadesalud21-unidoala21MANZANERA-ESCARTR.IBEZ-TARNC.SCOUFALOSS.ARBES-PRIETOJ.Terapiacognitivoconductualymedicinadefamiliaeneltratamientointegraldeladepresin.AproximacinprcticaenSEGENn82007p426coincidenenquelafaltadeaccesibilidadlaescasezderecursospsicoteraputicolaNilaorganizacinactualdelsistemanilapreparacinnilaformacindelosprofesionalessanitariosresultanhoyendasuficientesparaacogeralospacientesconenfermedadmental. RESPONSABILIDADPENALPORIMPRUDENCIADELMDICODEAPSENLAATENCINALPACIENTECONTRASTORNOMENTALASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME70escasezdetiempodeconsultaydepersonaldebidamentecapacitado-aselrecursodelaprescripcinfarmacolgicaesaplicadocasicomonicaopcindetratamientopesealriesgodedependenciaylosefectossecundariosquepuedenproducirlosfrmacospsiquitricos22.LoanteriorpermitedestacarcmoelmdicodefamiliacumpleunpapelfundamentaldentrodelaAPSsiendoatribuidosentresumltiplesfuncioneslaatencineldiagnsticoyeltratamientodelpacientepsiquitricoloqueharapensarquesinserpsiquiatraalasumircompetenciasdeatencindiagnsticoytratamientodelpacientecontrastornomentalasumelasfuncionesdeunespecialistaenPsiquiatraporlotantolapreguntaquehabraquehacerseesencasodepresentarsealgunaimprudenciamdicaporpartedelprofesionaldeAPSenlaatencindeunpacientecontrastornomentalelmdicodedeficienciaenlaformacinentcnicaspsicoterpicaslafaltadeconsensoenlautilizacindelostratamientospsicolgicosladescoordinacinentrelosnivelesasistencialesentreotroshancontribuidoaundeficienteabordajedelpacientecontrastornomentalporpartedelmdicodefamiliaenlaAPS.22RETOZALAcit.p.61.APSdebesertratadobajoelmismobaremodelespecialistaenPsiquiatraPararesolverestacuestinenloquesiguevamosarealizarunacomparacinentrelascompetenciasdelmdicodefamiliaenlaAPSylascompetenciasdelpsiquiatraenlaatencinespecializada.4.ELMDICODEFAMILIAYELESPECIALISTAENPSIQUIATRAlsegundoescalnalcualseaccededentrodelsistemadesaludpordisposicindelmdicodefamiliadeatencinprimariaeslaatencinespecializada23.Laatencinespecializadadesaludmentalincluyeeldiagnsticoelseguimientoclnicola23LaLGSdescribeenelartculo56.2lasactividadesquecorrespondenalosserviciosdeatencinprimariayespecializadaLasreasdeSaludsonlasestructurasfundamentalesdelsistemasanitarioresponsabilizadasdelagestinunitariadeloscentrosyestablecimientosdelServiciodeSaluddelaComunidadAutnomaensudemarcacinterritorialydelasprestacionessanitariasyprogramassanitariosadesarrollarporellos.EntodocasolasreasdeSaluddeberndesarrollarlassiguientesactividadesaEnelmbitodelaatencinprimariadesaludmediantefrmulasdetrabajoenequiposeatenderalindividuolafamiliaylacomunidaddesarrollndosemedianteprogramasfuncionesdepromocindelasaludprevencincuracinyrehabilitacinatravstantodesusmediosbsicoscomodelosequiposdeapoyoalaatencinprimaria.bEnelniveldeatencinespecializadaarealizarenloshospitalesycentrosdeespecialidadesdependientesfuncionalmentedeaqullosseprestarlaatencindemayorcomplejidadalosproblemasdesaludysedesarrollarnlasdemsfuncionespropiasdeloshospitales.E RESPONSABILIDADPENALPORIMPRUDENCIADELMDICODEAPSENLAATENCINALPACIENTECONTRASTORNOMENTALASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME71psicofarmacoterapalapsicoterapiayenloscasosenlosqueseanecesariolahospitalizacin.24.LaasistenciaqueseprestaenestesegundoniveldeespecialidadenPsiquiatraesprestadaporunequipomultidisciplinariocompuestoporpsiquiatrapsiclogoytrabajadorsocial25.Entrelascompetenciasquedebedesarrollarelmdicodefamiliasehallanlascompetenciasclnicasademsdelasdocenteycomunitariasdondestedeberrealizarlaanamnesisdelimitarlosmotivosdelaconsultaatravsdelaentrevistadiligenciarlahistoriaclnicateniendoencuentaaspectossomticospsicolgicosysocio-familiaresrealizarunaexploracinfsicaalpacienteprocesaryanalizarlosdatosobtenidosdelaexploracinfsicaorientarhiptesisdiagnsticaselaborarunplandiagnsticoparaconfirmarorechazarlashiptesisformuladasatenderalpacienteconenfermedadterminalymentalyasumirlacontinuidaddelaatencindelpacienteentreotros.Deacuerdoconloanteriorsepuededecirqueunadelasprincipalesbondadesqueofrecelaespecialidadenmedicinafamiliaresqueadiferenciadelasdemsespecialidades24CARRASCOJ.ResponsabilidadmdicayPsiquiatra2ed.MadridColex1998p.122.25Ibdem.mdicasnoseconcentraenenfermedadesespecficasporlotantoelpacientequeacudeaconsultadelmdicodefamiliaalmenosdesdeelpuntodevistatericoesatendidocomotodounconjuntoorgnicointegradoenuncontextofamiliarycomunitario.PorotrapartelaPsiquiatraformapartedelasespecialidadesyseconcentraespecficamenteenlaatencindelasaludmentaldelindividuoaunquehayquetenerpresentequeenlosltimosaoslalegislacinhavenidorealizandounesfuerzoparaqueelpsiquiatraejerzasuprofesinatendiendotodoelcontextosocialenquesedesenvuelveelpacienteestableciendoademsensuejercicioactividadesdepromocindesaludmentalyprevencindepatologasmentalesenlacomunidadampliandoaselmarcodeactividaddelmdicopsiquiatraalaborescomunitarias.LaPsiquiatraadiferenciadeloqueocurreconlaMedicinadefamiliacentraexclusivamentesuatencinenlaenfermedadmentalsinembargolarelacinentreambosdebesercoordinadasobretodoenloseventos26enlosqueelpacientecontrastornospsquicosesremitidoal26Noentodosloscasoselpacienteesremitidoalsegundonivelsinosloenaquellosenlosqueelmdicodefamiliasegnsucriterioloconsideranecesario.LaasistenciaqueseprestaenestesegundoniveldeespecialidadenPsiquiatraesprestadaporunequipomultidisciplinariocompuestoporpsiquiatrapsiclogoytrabajadorsocial. RESPONSABILIDADPENALPORIMPRUDENCIADELMDICODEAPSENLAATENCINALPACIENTECONTRASTORNOMENTALASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME72segundoniveldeatencinpuesunavezhasidovaloradoporelespecialistalainformacinclnicadelpacienteretornaalmdicodelaAPSquienadquierelaobligacindecontinuarconeltratamientodelpacientebajolasupervisindeaqul.Esfundamentalqueelmdicodefamiliagaranticelacontinuidadenlaatencindeloscuidadosdelpacientebajolacoordinacinysupervisindelespecialista27.27LaOMSSaludMentalenlaAtencinPrimaria1990p.42haprocuradoquelaatencindelpacienteconpatologamentalleveograveestenmanosdelmdicodefamiliaaunquereconocequeparalograrloesnecesariounaadecuadacapacitacindeesteyquesusactuacionesestnsupervisadasporelespecialista.AlrespectohadichoHastaahoralosnicosqueadquiranlosconocimientosparadiagnosticarevaluarytratarlaenfermedadmentalyeltrastornopsquicoeranlosespecialistas.Laideadeintegrarlasaludmentalenlaatencinprimariarequiereahoraquetodoelpersonalgeneraldesaludposeaesosconocimientos.Enlosltimos20aossehahechomuchopordefinirlosconocimientosdesaludmentalquehandetenerlosagentesgeneralesdesaluddeterminarcuntopuedenaprenderyhaceryprepararmanualesdeenseanzaapropiados.Eneseempeohapodidoobservarsequelosagentesgeneralesdelasaludlasenfermerasgeneralestituladasylosmdicosnoespecializadospuedendetectarytratareficazmentemuchasenfermedadesmentalesyneurolgicascomunesconunamnimareferenciaalosserviciosespeciales.Dehecholosestadosmsfcilesdereconoceryenmuchoscasosdetratarsonlosmanifestadosporalteracionesmximasdelcomportamientocomolapsicosislaepilepsiaylascrisisemocionalesgravesenlamayoradeesoscasosnoesnecesarioenviaralenfermoaserviciosespecializados.AhorabiendeberecalcarsequeLovistohastaelmomentopermiteirconcretandoqueenlarelacinquesurgeentreelmdicodefamiliayelpsiquiatradesegundonivelsepuedenpresentarvariassituaciones1.Queelpacienteconpatologapsquicaseaatendidodiagnosticadoytratadoenteramenteporelmdicodefamiliasinremisinalespecialista.2.Queelpacienteseaatendidoporelmdicodefamiliayremitidosindiagnsticoalpsiquiatraquienseencargaradesteydesutratamiento.3.Queconposterioridadalavaloracinporelmdicoespecialistadesegundonivelelpacienteretornedenuevoalosserviciosdeatencinprimariaparaquecontinesutratamientoconelmdicodefamiliaperounaatencinpsiquitricasatisfactoriaporpersonalnoespecializadodependeengranpartedeunabuenasupervisinporlosespecialistasdelosescalonessecundarioyterciariodelsistemadesalud.SinembargopesealoexpresadoenestaslneasporlaOMSenlaactualidadunodelosmayoresinconvenientesdelaatencinqueprestaelmdicodefamiliaalpacientecontrastornomentalessufaltadepreparacinenestaspatologasylaausenciadecoordinacinconelmdicopsiquiatradeatencinespecializada. RESPONSABILIDADPENALPORIMPRUDENCIADELMDICODEAPSENLAATENCINALPACIENTECONTRASTORNOMENTALASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME73bajolasrdenesylacoordinacindelpsiquiatra.4.Queelpacientesearemitidoporelmdicodefamiliaalespecialistaconundiagnsticoyuntratamientonocompartidoporste.LoanteriorimplicaquecuandounpacientecontrastornomentalosintomatologapsiquitricaacudealaAPSelmdicodefamiliaasumeunafuncindeatencincontinuaypermanentesobresteperosinquesepuedallegaraafirmarqueestasumiendoelpapeldeunespecialistaenPsiquiatrapueshaquedadoclaroquesetratadedosespecialidadesenlasqueseasumencompetenciasespecificasporloqueleasistelaraznaCARRASCOcuandoadviertequeencasodepresentarsealgunaimprudenciamdicaenlaactividadpsiquitricaentreprimerysegundoniveldeatencinencadacasocadaunodeberasumirlaresponsabilidadquelecorrespondasegnsuactuacinpudiendoserstaindividualoinclusoplantearsedeformaconjuntasilasactuacionesdeunoestnderivadasdelasindicacionesdelotroysiemprequeestasltimasnosuponganerroresmuygroserosantelascualestendralaobligacindepercatarseynoseguirlasindicaciones28.28CARRASCOcit.p.121.Esevidentequeelmdicodefamiliadebeasumirampliascompetenciasenelmundosanitariomsansisetieneencuentaquesuprincipalfuncinserladebrindarunaatencinintegralalpacienteyalacomunidaddesprovistadeunaespecialidadorgnicaenconcretoyaunquedentrodesusfuncionesencontramosquedebehacersecargodeldiagnsticotratamientoyseguimientodepacientescontrastornomentalesafuncinporssolanoloconvierteenunespecialista29enPsiquiatra29DehechoalgunasSAPhanvenidoreconociendoqueelmdicodefamiliadebesertratadocomotalynocomoespecialista.AsporejemploenSAPToledo29-01-2002JUR74763seabsuelvealamdicadeAPSquebajoundiagnsticoerrneoconsideroqueelpacientepresentabaunacrisisdeansiedadtratndolocontranquilizantescuandoesterealmentepresentabauncuadrodetrombosisvenosoquealahorasiguientedelaconsultalecausounaparadacardio-respiratoriaqueleprodujolamuerte.ElargumentoalqueacudelaAudienciaProvincialeselsiguienteEndefinitivacuandoeljovenfallecidoacudealaconsultapeseaquellevaunpievendadoyseayudaacaminarconmuletasnorelatadolorespecialenlapiernasinosimpleyllanamentequehatenidounesguinceyquenohaquedadobienestandotodavabajotratamientodeuntraumatlogo.Nopresentandodolorespecialyssinembargootrossntomascomolasensacindeasfixialaansiedadyelnerviosismoyllantoynoaparentandoencontrarsebajoningnfactorderiesgoquehagaprevisibleunatrombosisvenosaprofundayobservandoladoctoraquelossntomasremitenrpidamentealsuministrarleunsimpletranquilizantehastaelpuntodeserelpacientequienmanifiestasentirsemejoryquerermarcharasucasaentendemosquesinperjuiciodeadmitirqueenefectoeldiagnosticofue RESPONSABILIDADPENALPORIMPRUDENCIADELMDICODEAPSENLAATENCINALPACIENTECONTRASTORNOMENTALASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME74equivocadoellonosignificaquesearelevanteenabsolutoenlaesferapenalenlaquenosencontramosqueexigecomoantesindicamosinfringiruomitirlasmselementalesprecaucionesycautelasalgoimperdonableoindisculpableenunfacultativoloquedesdeluegonoparecequesedenelcasopresenteenelquenosencontramosanteunmedicodemedicinageneralnounespecialistaencirugavascularqueprestasusservicioscomointerinoenundispensariooCentrodeSaludquenisiquieraesunhospitalpretendindoseporlaacusacinexigirleunadiligenciaygradodeaciertotanelevadoquedeprosperarconvertiraenresponsablecriminalatodoprofesionalqueerraraensudiagnostico.EnuncasosimilarlaSAPBurgos01-03-2003ARP387tambinseabsuelvealacusadobajoelsiguienteargumentoPartiendodelasconsideracionesprecedentesyteniendoencuentaquelavaloracindelalexartisincluyelavaloracindeunaconductahumanaquedebedecontemplarseenlasespecficascircunstanciasdelaspersonasdelosmediosydelasituacinconcretaenqueseproducelaconductaanalizadaprocedehacerlassiguientesconsideracionesenrelacinconelcasoquenosocupayenelmbitodelaculpabilidad1.-Loshechosenjuiciadosocurrenenunserviciodeguardiadeunhospitalyconunmdicoactuantequenoeraniunmdicoespecialistaenneurociruganiespecialistaenelanlisiseinterpretacinderadiografasnisiquieraunmdicodeurgenciasespecializadosinounmdicodefamilia.Todosestosdatosdebendesertomadosencuentaparavalorarlaactuacindelacusadoenlasituacinconcretaenelmomentoconcretoconlosespecficosmediosdelosquedisponayrespectodelaconcretapersonaimputada.Puesnopuedeseriguallavaloracindelaconductadeunespecialistaenunservicioordinarioquelavaloracindequiennoesespecialistayporlotantotienelaslimitacionespropiasdequiennoesespecialistalocualsiempreesrelevanteencualquierporlotantoestoimplicaquenoselepodrnexigirigualesconocimientosalosdeunespecialistaaunquespuedesercuestionadoporunaconductaimprudentecuandosucomportamientoinfringeeldeberobjetivodecuidadosipuestoenlasmismasactividadhumanaperodeformaespecialenelmbitodelamedicina.PorotraparteenSAPValladolid07-01-2009JUR113487secondenaaunmdicodefamiliaporimprudenciagrave.Enlasentenciasereconocequeelmdicodefamiliaalnoserespecialistanopuedesertratadocomotalporlotantosepartedelpresupuestodeotromdicocomnqueactuandodiligentementehubiesepodidoevitarelresultadomuerteesdecirqueelmdicodefamiliaquebrantlasdiligenciasmnimasexigiblesaunfacultativonoespecializadocomoporejemplocumplimentarlahistoriaclnicadelmodoreglamentadoefectuarundiagnsticosolicitarpruebasmnimasparadefinirlapatologaremitiroportunamentealapacienteaunespecialista.SeexplicaexpresamenteenlasentencialosiguienteClaroestlaexigenciaderesponsabilidadalmdicopresentasiempredificultadesporqueestamosanteunacienciainexactapordefinicinenlaqueconcurrenfactoresyvariablestotalmenteimprevisiblesqueprovocanseriasdudassobrelacausadeterminantedeldao.NoconsideralaJurisprudenciaimprudenciasgraveelsimpleerrorcientficooeldiagnosticoequivocadosalvosiporsupropiaentidadcualitativaocuantivativaresultadeextremagravedadnielhechodecarecerelfacultativodeunapericiaextraordinariapropiadelaespecializacin.Aselacentodelaimprudenciahadeponerseenelcomportamientoespecficodelprofesionalquepudiendoevitarconunadiligenciaexigibleaunmdiconormalelresultadolesivooenestecasomortalnoponeasucontribucinunaactuacinimpulsadaaconstatarlaspatologasexistentesconmayoromenoracierto. RESPONSABILIDADPENALPORIMPRUDENCIADELMDICODEAPSENLAATENCINALPACIENTECONTRASTORNOMENTALASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME75condicionesdeunmdicodefamiliamedioidealnohubieseactuadodiligentementeenlaatencindeunpacientecontrastornopsquico.Porloanterioralmdicodeatencinprimariasoloselepodrexigirunaactuacinconformeloharaotromdicodefamiliadiligenteatendiendolascircunstanciasquelorodeenylascaractersticasespecficasdelapatologaquepresentaelpaciente.LovistohastaelmomentopermiteconsiderarquelaformacinqueaqulposeenoseencuentraenelmismoniveldeunespecialistaenPsiquiatraporqueademsexistencircunstanciasespecialesensuactuacinqueleimpedirancomportarsecomotalcomoporejemploelreducidotiempodeatencindelaconsulta.Noobstanteestonoeximealmdicodefamiliadelaobligacindequetantoeldiagnsticoytratamientodelpacientepsiquitricolorealicesiguiendolasindicacionesdelespecialista.5.CONCLUSINuandoelmdicodefamiliaenelejerciciodesuactividadasumefuncionesdediagnsticotratamientoyseguimientodelpacientecontrastornopsquicoeneleventoenqueseprodujeseunresultadolesivoparalavidasaluddelpacienteodeterceraspersonas30eloperadorjurdicoparavalorarsihaexistidounainfraccinaldeberobjetivodecuidadodebercompararsuconductaconladeunmdicodefamiliadiligenteycuidadosoesdecirdeberanalizarcmohubieraactuadoesteenlasmismascondicionesenlasqueseencontrabaelprimerprofesional.EnresumenhabrquedecirqueelbaremoquesirvedefundamentoparaelanlisisdeldeberobjetivodecuidadodeberespetarlasespecialidadesdecadaprofesionalconindependenciadequelaatencindelpacientecontrastornomentalseaasumidaporunmdicodefamiliaoporunpsiquiatraAssisetratadeunmdicodefamiliaelbaremonopuedeserotroqueeldelmdicodefamiliadiligenteperosisetratadeunpsiquiatraelbaremodeberestarrelacionadoconunespecialistaenPsiquiatramedioideal.Porejemploelsujetoqueacudealmdicodefamiliaporpresentarsntomasdedepresinestratadoinicialmenteporsteconantidepresivosnoobstantealnoproducirseningunamejoraenelestadodesaluddelpacienteelmdicodefamiliadecideremitirloalpsiquiatraquienle30Teniendoencuentaqueunindebidotratamientodelpacientepsiquitricopuedeproducirenesteactuacionesencontradesupropiobienestarterceraspersonasocosas.CNoselepodrnexigiralmdicodefamiliaigualesconocimientosalosdeunespecialistaaunquespuedesercuestionadoporunaconductaimprudentesisucomportamientoinfringeeldeberobjetivodecuidado.SisetratadeunmdicodefamiliaebaremonopuedeserotroqueeldelmdicodefamiliadiligenteperosisetratadeunpsiquiatraelbaremodeberestarrelacionadoconunesecialistaenPsiuiatramedioideal. RESPONSABILIDADPENALPORIMPRUDENCIADELMDICODEAPSENLAATENCINALPACIENTECONTRASTORNOMENTALASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME76diagnsticauntrastornodedepresinmenorperodecideaumentarladosisdelmedicamentoindicadoinicialmenteporelmdicodefamiliaporlotantoelpacienteretornaalosserviciosdeatencinprimariayelmdicodefamiliasiguiendolasindicacionesdelespecialistacontinaconlasupervisindeltratamientoperoaladcimasemanaelpacientepresentaalteracionesconvulsivasqueresultaronenunagraveafeccincoronariacomprobndosequeelaumentoexcesivodelantidepresivofueelcausantedeesteresultadolesivo.EnestecasoatendiendolodichohastaelmomentoelcomportamientoimprudenterecaesobreelpsiquiatraexcluyendolaresponsabilidaddelmdicodefamiliapuesesteltimosecomportdesdeunprincipioatendiendoloscriteriosdelmdicodefamiliadiligenteycuidadosoprestandounaatencininicialadecuadayposteriormenterealizandoelseguimientodeltratamientobajolaorientacindelmdicoespecialistanoobstantenosepuededecirlomismodelpsiquiatraquienactainfringiendoeldeberobjetivodecuidadopuesesconocidoenelmediodelaPsiquiatraqueelaumentodesmesuradodelasdosisdemedicamentosantidepresivosparapacientesconunniveldedepresinmenorpuedenproducirsecuelaslesivasqueafectenelsistemacoronario. RESPONSABILIDADPENALPORIMPRUDENCIADELMDICODEAPSENLAATENCINALPACIENTECONTRASTORNOMENTALASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME77REFERENCIASBIBLIOGRFICAS1.BORELLF.CATERINAM.TrastornosdeSaluddementalenMARTNCANOcoords.Prcticaclnica3ed.2010pp.507-536.2.CARRASCOJ.ResponsabilidadmdicayPsiquiatra2ed.MadridColex1998.3.ESPINOA.LaextensindeloscuidadosdesaludmentalalaatencinprimariadesaludenGARCAESPINOLARAcoords.LapsiquiatraenEspaadelfindesigloUnestudiosobrelareformapsiquitricaylasnuevasformasdeatencinMadridEdicionesDazdeSantos1998pp.159-178.4.MANZANERA-ESCARTR.IBEZ-TARNC.SCOUFALOSS.ARBES-PRIETOJ.Terapiacognitivoconductualymedicinadefamiliaeneltratamientointegraldeladepresin.AproximacinprcticaenSEGENn82007pp.425-429.5.MUOZE.yotrosAnlisisypropuestaparaeldesarrollodelaAtencinPrimarialaPromocindelaSaludyelenfoquededeterminantesorientadosalareduccindelasinequidadesarticuladoalsistemadesaludcolombiano.CaliCEDETESyMinisteriodeSaludyproteccinsocial2012.6.RETOLAZAA.LaorganizacinasistencialenRETOLAZABALSATEGUIAndercoord.Trastornosmentalescomunes.ManualdeOrientacinMadridRevistadelaAsociacinespaoladeNeuropsiquiatra2009pp.61-96.7.RODRGUEZJ.LosserviciosdesaludmentalenAmricaLatinayelCaribelaevolucinhaciaunmodelocomunitarioenRevistadePsiquiatradelUruguayn75pp.86-962011.8.SNCHEZE.ARRILLAGAC.SARASQUETAE.RUIZM.ActitudesdelpersonalsanitariodeAtencinPrimariaHaciaelenfermomentalpsiquiatraylaelequipodesaludmentaldeAtencinPrimariaenRevistaAtencinprimarian.92004pp.491-496.9.SEVAA.GARCAJ.BORELLF.SEVAA.LaPsiquiatrayAtencinPrimariaenLPEZ-IBORJ.LEALC.CARBONELLC.edits.ImgenesdelaPsiquiatraespaolaBarcelonaGlosa2004pp.637-648.10.TLLEZJ.BUITRAGOF.PASCUALP.LasaludmentalenelumbraldelsigloXXI.Protagonismodelaatencinprimaria.UnretoanuestroalcanceenRevistadeAtencinPrimarian352005pp.61-63.11.VALLEJOG.ResponsabilidadpenalsanitariaProblemasespecficosentornoalaimprudenciamdica.Tesisdoctoralsinpublicar.UniversidaddeLenLen.2012.12.VZQUEZDELATORREP.NosografapsiquitricaenelmanicomionacionaldeSantaIsabel1931-1952enFreniaIII2008pp.69-96. NUEVASPERSPECTIVASDELARESPONSABILIDADPATRIMONIALDELAADMINISTRACINASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME78NUEVASPERSPECTIVASDELARESPONSABILIDADPATRIMONIALDELAADMINISTRACINENELMBITOSANITARIOLUISMARTNREBOLLOCatedrticodeDerechoAdministrativoUniversidaddeCantabria1.INTRODUCCINlobjetodeesteArtculoeshablardelaresponsabilidadpblicayenparticulardelaresponsabilidadsanitariaenlasinstitucionespblicasoconcertadasalasqueseextiendeunrgimenjurdicoquecomoessabidofuncionaalmargendelCdigoCivilyregulanahoraentrminosgeneraleslosarts.139a146delaLey301992deRgimenJurdicodelasAdministracionesPblicasydelProcedimientoAdministrativoComn.YparahacerlohayquepartirdeundatoenEspaatenemosunrgimenderesponsabilidadpblicamuyamplioygenerosodesde1954.Unsistemaquesinembargopivotasobreconceptosycriteriosexcesivamenteabiertoscomovamosaver.LosparticularesenefectotienenderechoaserindemnizadosporlasAdministracionesPblicasdetodalesinquesufranensusbienesyderechossiemprequedichalesinseaconsecuenciadelfuncionamientodelosserviciospblicos.LaLeyidentificaydefinelalesincomoeldaoqueelparticularnotieneeldeberjurdicodesoportarperonoprecisacundosucedeesoestoescundoexisteesedeberdesoportareldao.Demodoquesibiennotododaoeslesinenesesentidolaidentificacindeesteconceptonosiempreessencilla.Elresultadodeestaregulacinesunrgimenmuyabiertountantoimpredecibleydesdeluegopocoseguro.Aspuesesindemnizabletodalesincausalmenteimputablealfuncionamientodelosserviciospblicos.Cuandoelcriteriodeimputacinsebasaenelfuncionamientoanormaldelosserviciossetratadeverificarsistoshanfuncionadomalhanfuncionadotardeonohanfuncionado.Sisucedeesohayresponsabilidadaunqueesefuncionamientoanormalnoseaimputablepersonalmenteanadie.Aunquesetratepodramosdecirdeunaculpaannimainherentealserviciodequesetratesefuelaluzsecayuntechoseestropeelaparatoetc.EEnEspaatenemosunrgimenderesponsabilidadpblicamuyamplioygenerosoquepivotasobreconceptosycriteriosexcesivamenteabiertos. NUEVASPERSPECTIVASDELARESPONSABILIDADPATRIMONIALDELAADMINISTRACINASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME79Entalescasosesfundamentalidentificarlosestndarespreviosdeloquedebaconsiderarseunfuncionamientonormal.Esdeciridentificarcuntasveceshayqueverificarycomprobarqutcnicasdemantenimientohayquehacerqueprotocoloshayqueseguirquniveldecalidadesexigibleyenloquealasanidadserefiereenquconsisteexactamenteyculeselniveldeladenominadalalexartis.PerolascosasnoresultantansencillascuandosepretendeanudarunacondenaindemnizatoriaapartirdelfuncionamientonormaldelosservicioscircunstanciaquecomodigonoquedaexcluidaenlaLeyvigente.Setrataporesodeunacausadeimputacinquenoesfcilmenteentendibledesdelaspautasculturalesdelimaginariocolectivo.Esaspautasculturalesquehundensusracesenlaculturajudeocristianapartendelaideadeculpaydesdeellacuestaadmitirquealguiendebarespondercuandohaactuadolegalmentecuandohaactuadobien.Avecessehautilizadoelsmilreligiosoparaacercarsealtema.Desdeesepuntodevistaesdecirdesdeelpuntodevistadelaideadepecadoseentiendebienquesedebapagarporloquesehahechomalalgoquehayquelavarlimpiar.Peroesdifcilaceptarquetambinsedebapagarporalgoquenosehahechoporejemploporlamanchaoriginalporelpecadooriginal.Esunacuestindefe...Aunquesinllegaraeseextremoelsmilnoesimpertinenteennuestrocaso.Yesqueresponderapesardehaberactuadolegalmentedebequizhallarunfundamentodiferentedeldelaresponsabilidadporelmalfuncionamiento.Esefundamentoeselquehayquebuscar.Ydespushallarloslmitesporqueloquelaresponsabilidadnopuedeseresunsegurouniversaldecoberturadecualquierdaohayanfuncionadobienomallosserviciospblicosdequesetrate.AspuessilossupuestosderesponsabilidadsubjetivaapuntanalaidentificacindelaculpaenloscasosderesponsabilidadsinculpalacuestinconsisteensabercundohaylesinresarcibleosisequiereenunciardeotramaneracundolaAdministracinrespondeobjetivamente.Elsaltoquehaydesdelaresponsabilidadalasolidaridadparecepequeoperoconceptualmenteesgrande.Yesporahpordondeacasohayqueinsistirapartirdeunpresupuestofundamentaleldeconcebirlaresponsabilidadcomounapiezamsdelsistemajurdiconocomounapiezaextravaganteyaisladasinocomounapiezacoherentecontodoelsistemajurdicounsistemaquedebesertambincoherenteconlarealidadsocialyeconmicadelpas.DichodeotramaneranisepuedehaceralaAdministracinresponsabledetodoslosSilossupuestosderesponsabilidadsubjetivaapuntanalaidentificacindelaculpaenloscasosderesponsabilidadsinculpalacuestinconsisteensabercundohaylesinresarcible. NUEVASPERSPECTIVASDELARESPONSABILIDADPATRIMONIALDELAADMINISTRACINASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME80daosquepuedansufrirlosciudadanosnialcontrariosepuedesostenerquelaAdministracinnorespondejams.2.LARESPONSABILIDADENELMBITOSANITARIOlmbitosanitarioesparticularmenteapropiadoparasopesaresoscontrastesporquesedanenlconfrecuenciaesasdosactitudesbsicasdeimputacinoinocenciaquetanbienejemplificabaunaesplndidaydivertidapelculadeBillyWilderEnbandejadeplata1966.Setratadeunacomediacongotasdehumorcidoysoterradascrticasapropsitodelasrelacionesentrelasvctimasylascompaasdeseguros.Apropsitodelaactituddeestascompaasquetratandeminimizarlosdaosyladelosdaadosquequierenmaximizarlos.Lareferenciaaestefilmestambinunpretextoparareflexionarsobrenuestrosistemaderesponsabilidadysobresucoherenciaconelsistemaeconmicogeneral.NoparadesmontarloquejustamentehasidoconsideradocomounaconquistadelEstadodeDerechosinoparaevitarsuhipertrofia.Yesqueelsistemadistaderepresentarunarealidadsatisfactoria.Pordefectoyporexceso.Porconfusintambinentreloqueesunsistemadeasistenciasocialquetienecomolmiteelpresupuestopblicoyloquesignificaunsistemaderesponsabilidadquedecidefinalmenteeljuezlanicaautoridadcomosehadichoquenotienecomoreferenteltimoelpresupuestoelnicoquepuedehacerdigamosmandamientosdepagosineselmitequesuponeelpresupuesto.Setratadeunacuestinesencialporqueesosdossistemaselasistencialyeldelaresponsabilidaddebensercoherentesentresydebenestaryestnendirectarelacindemodoquealldondenohayunsistemadeasistenciaoseguridadsociallaresponsabilidadtiendeacubriresevacoyhacerlasvecesdeaqul.Perodondecomoesnuestrocasoexisteunsistemadeasistenciasocialgarantizadoplasmadoentreotrascosasnoseolvideenunasanidadpblicaygratuitalaresponsabilidadcumpleotrasfuncionesydebequedarlimitadaporellas.3.ELPUNTODEPARTIDAntodocasonodebeolvidarsededndevenimosylaevolucinquehasufridoestetema.Venimosenefectodeunasituacinquehace60aoserainsatisfactoriaporqueconllevabalaprcticairresponsabilidaddelaAdministracin.PerodesdequeseimplantelnuevosistemadeEEDondeexisteunsistemadeasistenciasocialgarantizadolaresponsabilidadcumpleotrasfuncionesydebequedarlimitadaporellas. NUEVASPERSPECTIVASDELARESPONSABILIDADPATRIMONIALDELAADMINISTRACINASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME81responsabilidadpblicaen1954puededecirsequeeltiempohacorridoavelocidaddevrtigohastallegaraunasituacinqueparamuchosyporrazonesdiametralmenteopuestasalasdehacemediosigloresultacuandomenoscuestionableentrminosdereflexingeneral.Sehapasadoenpocotiempodelaprcticairresponsabilidadaunasituacinpotencialmentedesbordanteydesdeluegoinseguracomosededucedelanlisisdelajurisprudenciaquesemueveconfrecuenciaentrminoscercanosalaequidadyconcambiosyaltibajosquegeneranimprevisibilidadinseguridadynopocasvecesunaciertasensacindevagainsatisfaccin.Yesquenuestrosistemaresultacomoyahedichogenerosoaunquetambininseguroporquepivotasobreconceptosmuyabiertoseindeterminadosquedependenmuchodelainterpretacindecadajuez.Recurdesedenuevolafrmulalegaldelactualart.139delaLey301992losparticularestienenderechoaserindemnizadosdetodalesinquesufranencualquieradesusbienesyderechosqueseaimputablealasAdministracionesPblicasporelfuncionamientonormaloanormaldelosserviciospblicos.Unsistemasencilloenaparienciareguladocomodigoenlosarts.139a146delaLey301992queconcretanelpostuladodelart.106.2delaConstitucinycuyasnotasfundamentalessonlassiguientesSetratadeunsistemaunitariorigeparatodaslasAdministracionesPblicasbasadocomoestenelart.149.1.18CEytantosiesasAdministracionesactanenrelacionesdeDerechopblicocomoenelmbitodesuactividadprivada.EsunsistemageneralserefiereatodalaactividadoinactividaddelaAdministracinytantoalaactividadjurdicacomoalapuraactuacinfctica.ObedeceauncriterioderesponsabilidaddirectaynoslosubsidiariademaneraquelaAdministracinrespondedesdeelprimermomentosinperjuiciodequeluegosihahabidoculpaonegligenciagravespuedarepetircontraelfuncionarioculpable.Estaresponsabilidaddirectasloadmitelaexcepcindelaresponsabilidadderivadadedelitosegnelart.121delCdigoPenalpordondeconfrecuenciahaceaguaselsistemadiseadoenlanormativaadministrativa.Enteoraestambinunsistemaderesponsabilidadobjetivaestoeslaideadeculpanoesdeterminanteaunqueenlaprcticasueleserlaregla.EsdeciraunquelamayorpartedeloscasosderesponsabilidadacabansiendoderesponsabilidadconculpalaLeyadmitequehaysupuestosderesponsabilidadsinculpaenlosqueloesencialesdeterminarquhayqueentenderporlesinocomoantesdecaidentificarcundolaAdministracinrespondesinculpa. NUEVASPERSPECTIVASDELARESPONSABILIDADPATRIMONIALDELAADMINISTRACINASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME82Finalmenteelsistemasefundaenunprincipiodeunidadjurisdiccionalsloescompetentelajurisdiccincontencioso-administrativaconlasolaexcepcindelajurisdiccinpenalcuandolaresponsabilidadcivilderivadeundelitocometidoporlasautoridadesoempleadospblicos.Elrestodelosrequisitosnomerecenmayorcomentarioenestemomento.Unavezllegadosalaconclusindequehaylesinoseaundaoqueelparticularnoestobligadoasoportaresedaohadeserefectivoestoesrealnohipotticoevaluablecarcterquecabepredicarnoslodelosdaosmaterialessinotambindelosmoraleseindividualizadonosonindemnizableslosdaosgenerales.DebeserimputablealaAdministracinydebemediarunarelacindecausalidadentreelproductordeldaoyeldaomismo.Endefinitivacomodigounsistemaaparentementesencilloavanzadoygeneroso.Perotambinunsistemacasusticoabiertoeinseguro.Laresponsabilidadpordaosderivadosdelsistemasanitariopblicoobedecealosmismospostulados.Ycomoyahedichoalprincipioamijuicioesaresponsabilidadhadeestarconectadaconelsistemasocialmoralyeconmicogeneraldelasociedad.Porqueelsistemajurdiconopuedequedardesconectadodelaestructurasocialgeneral.Llegadosaestepuntocabepuespreguntarseporelsentidodelaresponsabilidadyporsufuncin.Unafuncinquenoesunvocacomoahoradir.4.FUNCIONESDELARESPONSABILIDADnefectolaresponsabilidadesdesdeluegosiempreyenprimerlugarunmecanismodegarantadeldaado.Peroenelmbitopblicoestambinunmedioalserviciodeotrosfinescomplementarios.YesosfinescomplementariosenmiopininsoncuatrolaresponsabilidadcomogarantaindividualcomoprincipiodeordeneinstrumentodecontroldelPodercomosegurodeciertosriesgosrelevantesycomopreciodealgunaspolticasperfectamentevlidasylegtimas.Laresponsabilidadespuesgarantaporquereparaunperjuicioperotambininstrumentodecontrolyaqueayudaaevitardaosfuturosyjuegaentoncesunpapelpedaggicoesdecirtieneunafuncinpropeduticapropiadeltodoelcontencioso-administrativoyquesuponeenciertomodoquelaAdministracinaprendacmodebeactuarenelfuturoparaevitarcondenas.Perolaresponsabilidadpuedesertambinunsegurodecoberturadeciertosriesgosrelevantesyaveceselpreciodeunasactuacionesadministrativascorrectasquecolocanalainstitucinresarcitoriaenelbordecuandonodellenoenlatcnicaexpropiatoria.Garantacontrolseguroyprecio.HeahamijuiciolastresfuncionesdelaEUnavezllegadosalaconclusindequehaylesinesedaohadeserefectivoevaluableindividualizadoimputablealaAdministracinydebemediarunarelacindecausalidadentreelproductordeldaoyeldaomismo. NUEVASPERSPECTIVASDELARESPONSABILIDADPATRIMONIALDELAADMINISTRACINASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME83responsabilidad.Loquehayqueaveriguarsonlossupuestosalosquecadaunadeesasfuncionesseaplica.Desdeelpuntodevistadelasdosfuncionesprimariasdelaresponsabilidadlagarantayelcontrollacuestinconducealoscriteriosdeimputacinyenparticularalcriteriodeimputacindelfuncionamientoanormal.EnefectosisetratadeverificarelbuenfuncionamientodelaAdministracinlacuestincmosedefinenlaspautasdeesebuenfuncionamientoyquinlasdefine.EljuezesquiencondenayeljuezalcondenartienenecesariamentealavistaeldesideratumdecmodeberaserlaAdministracin.YcmodebeserNopareceirrazonablepensarquelarespuestaaesapreguntadebaestarprefijadaypreestablecidadeantemano.Quehayapautasestablecidasdesdefuera.DesdelapropiaAdministracinoensucasocuandoseaposibledesdeellegislador.Pautasquealserfijadashanpasadoporeltamizdeloquesequiereydeloquesepuede.Estoesporloscondicionantespolticoseideolgicosloquesequiereyloscondicionanteseconmicosloquesepuede.Enausenciadetalesparmetroselresultadopuedesermuydispar.Deahelcasuismoqueimpregnatodoelsistema.Porquesieljuezaltomarcomoreferenciaunelementocomparativopartedepresuponerunestndaraltodecalidadenelfuncionamientomediodelosservicioslossupuestosderesponsabilidadseamplanpuestodofuncionamientopordebajodeesenivelptimoeirrealimplicaraunfuncionamientoanormalcuyosdaosseranindemnizables.Mientrasquesilacomparacinsehaceapartirdelpresupuestodeunfuncionamientomediodelosserviciosmuybajosucederalocontrariolossupuestosderesponsabilidadsereduciranporqueporencimadeeseestndarmedionoexistiraunfuncionamientoanormal.Unsistemaderesponsabilidadampliopresuponeunestndarmedioaltoenlacalidaddelosservicios.Detodoslosservicios.Ysiesonoesasenlarealidadpuedeocurrirqueelpropiosistemaderesponsabilidadacabesiendoirrealporquenoseapliquecontodassusconsecuenciasosediluyaencondenasaojosinreglasfijasocasiconelnicocriteriodequelassolicitudesindemnizatoriasnoparezcandesproporcionadas.AunqueclaroestloqueseaproporcionadoonoenausenciadereferentesexternossobrecmodebeseryactuarlaAdministracinacabasiendotambinunadecisinsubjetiva.DeahlaconvenienciadeparmetrosnormativosytcnicosquesealenculeselnivellapautaSieljuezaltomarcomoreferenciaunelementocomparativopartedepresuponerunestndaraltodecalidadenelfuncionamientomediodelosservicioslossupuestosderesponsabilidadseamplan. NUEVASPERSPECTIVASDELARESPONSABILIDADPATRIMONIALDELAADMINISTRACINASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME84olacotadecalidaddelosserviciosesdecirelelementocomparativoydecotejosobrecmodebeserlaAdministracin.QusuponeestodesdelapticadelaimputacinPuesqueelpuntodepartidacomoporlodemssucedeenlarealidadprcticadebeserelfuncionamientoanormal.5.LARESPONSABILIDADOBJETIVAsepuntodepartidanoexcluyeporexcepcinlaresponsabilidadobjetiva.Uncriterioquepivotasobreelconceptodelesin.PeroqueslesinLarespuestalegalesquesetratadeundaoensmismoantijurdicoundaoqueeldaadonotieneeldeberjurdicodesoportar.YesoqusignificacundoesantijurdicoundaoLarespuestaclsicaeraundaoesantijurdicocuandonoexistencausasdejustificacinenelproductordelmismoestoesenlaAdministracincausasdejustificacinqueimponganlaobligacindetolerardichodaocausasdejustificacinquedebenserexpresasyestarlegalmenteprevistas.Entalescasoselperjuicionopodrsertachadoyadeantijurdiconocabrhablarpuesdelesin.LareformadelaLey301992en1999reproduceexpresamenteesteplanteamientodoctrinalenelart.141.1.SlosernindemnizablesdiceahoraelpreceptolaslesionesproducidasalparticularprovenientesdedaosquestenotengaeldeberjurdicodesoportardeacuerdoconlaLey.Peroesonoesdecirmucho.Hayunalabordeprofundizacinporhacer.ParaconcretarcundorepitoporexcepcinlaAdministracinrespondeobjetivamenteesdecircundohahabidolesinantijurdicacundohahabidoundaoquenosetengaeldeberdesoportar.AmijuiciohaydosformasdeacercarseaestacuestindelaresponsabilidadobjetivaaUnaprimeradecarctermetodolgico.Laresponsabilidadobjetivanoexcluyelasubjetiva.Alrevslonormalserlaresponsabilidadsubjetivalaexcepcinlaobjetiva.Demodoqueloprimeroquehabrquehaceresaveriguarsihahabidoundaocausadoantijurdicamente.Estoesversihayculpafuncionamientoanormalpersonaloannimoporquesilohayyexistendaoshabrresponsabilidad.bEnsegundolugarsihaydaoperonoculpaestoessihahabidofuncionamientonormalpuedehaberresponsabilidadsihaylesin.SihayunbienpatrimonializadoqueresulteafectadoporlaaccindelaAdministracin.Serunsupuestoexcepcional.Yesesupuestoexcepcionaleselquehayqueconcretar.ElcriteriodelfuncionamientonormalcomoformadeimputacinnoquedapuesESihaydaoperonoculpaestoessihahabidofuncionamientonormalpuedehaberresponsabilidadsihaylesin. NUEVASPERSPECTIVASDELARESPONSABILIDADPATRIMONIALDELAADMINISTRACINASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME85necesariamenteexcluido.Peroseraunaexcepcin.EnparticularenelmbitosanitariodondesisecumplenlaspautasdelalexartisylaregladelbuenfuncionamientonohayderechoalgunointeriorizadoenelpatrimoniodelsujetoquepuedaserlesionadoporelcorrectofuncionamientodelaAdministracin.Laactividadnormaldestaaunqueproduzcadaonoquitanadaporquenohabanihaynadaquequitarquelesionar.Quedalacuestindelaimputacinporriesgoqueseraelotrosupuestoderesponsabilidadporfuncionamientonormal.Yenrealidadcasielnico.Estaramosahoraantelaresponsabilidadcomosegurodeciertosriesgosnoasumidos.UnaresponsabilidadporriesgoqueporunladoestlimitadayaporlapropiaLeycuandodesde1999seafirmaquenosernindemnizableslosdaosquesederivendehechosocircunstanciasquenosehubiesenpodidopreveroevitarsegnelestadodelosconocimientosdelacienciaodelatcnicaexistentesenelmomentodelaproduccindeaqullos.EsdecirlaLeyidentificayaunosdaosquenosonantijurdicosyquequedanexcluidosdelconceptodelesin.Yensegundolugarunaresponsabilidadporriesgoquequedaigualmentelimitadasieseriesgoseaceptayseasumeenlaideadeobtenerunbeneficio.Esdecirestamosantelacuestindelllamadoconsentimientoinformado.Aspuessihayunfuncionamientocorrectodelsistemasanitarioysehaaceptadoelriesgonohayunderechoafectadoestoesnohaylesin.Siconseguimosobviarlosplanteamientospiadososqueconducenaenturbiarelanlisisconpostuladosemotivosyquetienensusedeenlaasistenciasocialalaquetambinserefiereelart.141delaLey301992siobviamosesosplanteamientosdigolapropuestatienelgica.Porquesiefectivamentenohayafeccinaalgopreexistentesinohayunderechoprevioafectadonohaypropiamentelesin.Ysihayundaoderivadodeunriesgopreviamenteaceptadotampoco.Heahpuesamijuiciolosdossupuestosdelaresponsabilidadobjetiva.Meacabodereferiralaimputacinporriesgo.Elotrosupuestoeldelalesinaunderechopreviosevebiensisecomparaelsupuestodelosdaossanitariosconlosdaosproducidosporlaactividadadministrativaenelmbitourbanstico.Enestesegundombitocabeperfectamentelaexistenciadeunaactividadcorrectasusceptiblesinembargodeserindemnizadacomopostulaelart.35delTextoRefundidodelaLeydeSuelode2008spuessihayunfuncionamientocorrectodelsistemasanitarioysehaaceptadoelriesgonohayunderechoafectadoestoesnohaylesin. NUEVASPERSPECTIVASDELARESPONSABILIDADPATRIMONIALDELAADMINISTRACINASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME86cuandoprevresponsabilidadporlamodificacinperfectamentelegaldelplaneamientourbansticosidichamodificacinsuponedaosaunderechogeneradoprecisamenteporelplanquesemodifica.Ahhaylesin.Haydaoaunderechointeriorizadopreviamentepatrimonializadopreviamente.Laresponsabilidadentoncesnoesyaunsegurosinounprecio.Elprecioporelejerciciodeunapolticaqueaunsiendolegalcorrectaonormalcausadaos.EnestoscasosseestmuycercadelaexpropiacinloqueenlaprcticanoesalgomuydistintodelatambinclsicateoradelsacrificioespecialyactualizaalcabodelosaoslaviejapolmicaentreF.GarridoyE.GarcadeEnterraapropsitodeporqularesponsabilidaddelaAdministracinsurgeyseplasmaenlaLeydeExpropiacinForzosade1954.Laaplicacindeestasreflexionesalmbitosanitariopermitesacaralgunasconclusiones.Digamosentrminosgeneralesquelajurisprudenciacontencioso-administrativaenmateriaderesponsabilidaddelaAdministracinsanitariahadadonotablesbandazos.Hahabidoocasionesenlasquehaadmitidolaexistenciaderesponsabilidadporelfuncionamientonormaldelosserviciosampliandohastalmitesinsospechadoselsistema.Yhapasadoluegoaponerelcentrodegravedadenlaexistenciaonodeunaviolacindelalexartisperoubicandoeseanlisisenelmbitodelaantijuridicidadloquenoestoyseguroquesealamejormaneradeabordarlacuestin.5.1.SentenciaTSde14dejulio1991Elpuntodeinflexincreoquepuedeubicarseen1991enelconocidocasodelaneurismacorrectamenteoperadoquedejanoobstantesecuelasapesarcomodigodequenoseviollalexartisfuegratisysesalvlavidaalapaciente.ElcasosecontemplaenlaconocidaSTSde14dejuliode1991Arz.5115cuyoshechossucintamenteexpuestosfueronlossiguientesLarecurrentede36aoscasadaycontreshijosingreselda3deseptiembrede1980enlaResidenciadelaSeguridadSocialdeOviedoprocedentedeladeAvilsensituacincrticacondosaneurismasgigantesdeambascartidas.DadalaextremagravedaddelaenfermaytrasponerenconocimientodesumaridoelaltoriesgodelaoperacinelJefedeSeccindelServiciodeNeurocirugaprocediainterveniralaenfermael17deseptiembreoptandoporreducirprimeroelaneurismadelacartidaderechaoperacincuyosdetallestcnicossondescritostambinenlaSentenciarecogiendoinformesobrantesenlosautos.Elpostoperatorioinicialesbuenoperoaldasiguientesepresentunahemiparasiabraquiofacializquierdacuyaprogresinseacentualda19.Dadadealtaapeticindelafamilialaenfermaestrasladadaenoctubrede1980alaClnicaPuertadeHierro NUEVASPERSPECTIVASDELARESPONSABILIDADPATRIMONIALDELAADMINISTRACINASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME87deMadriddondeenfebrerode1981fueintervenidadenuevo.EnelmomentodedictarseSentenciaysegninformedelServiciodeRehabilitacinpresentahemiplejadificultadesmotorasynecesidaddeayudaparasusnecesidades.Endefinitivasetratadeunaenfermaquehadeserconsideradagraninvlida.ComoconsecuenciadelaintervencinquirrgicapracticadaenOviedoseiniciarondiligenciaspenalesen1981producindoseelsobreseimientoen1983.Enelsumarioconstaeldictamenemitidopordosperitosmdicosentreellosunforensequenoencontrarondatosquepermitieranafirmarlaexistenciadenegligenciaimprudenciaoerrordecriterioporpartedelcirujano.LaenfermaquehabalogradoyalaincapacidadlaboralylapensincorrespondientereclamentoncesalInsaludunaindemnizacinconsistenteenalosgastosderehabilitacinenuncentroespaoloextranjerohastaalcanzarloslmitesmximosderehabilitacinprevistosparasupuestosdeestandole.belpagodeporvidadelsalariocorrespondienteaunaempleadadehogarenjornadadeochohoras.c19.212.700pesetascasi120.000eurosporlosgastosydaosdetodotipocausadosalademandanteyasusfamiliareslospropiosdeldolorfsicoladisminucindefacultadeslasperturbacionesanmicasetc.Fundamentaronsupeticinenquelassecuelasseocasionanentreotrascausasporladecisinmdicadeatenderprioritariamenteelaneurismadelladoderechocuandoloaconsejablehubierasidointervenirelaneurismaizquierdoconcarcterpreferentecomoseevidencisegnlademandaporlaevolucinposterioraunquenadagarantizaquelascosasnohubieransucedidodelmismomododehabersealteradoelordendelaintervencin.Lademandaimputaasimismoeldaoalaactuacinsanitariaestoesalaactuacindelcirujanoporhaberoptadoporocluirlaarteriacartidaderechaasabiendasdesusgravesconsecuencias.ElAbogadodelEstadoseopusoalademandaporentenderquenoeraposibleadmitirlaexistenciadeunarelacindecausalidadentreeldaoyelhechoproductordelmismo.YlaSaladelocontenciosodelaentoncesAudienciaTerritorialdeOviedoenFundamentosaceptadosporelTribunalSupremodespusdeexponerladoctrinageneralsobrelaresponsabilidadobjetivadicequelaaplicacindeesadoctrinaalsupuestodehechoexigepartirdelafaltadeculpabilidaddeldoctorqueintervinoel17deseptiembreaDMaraTeresaF.peroparaacontinuacinaadirlosiguienteLonicorelevanteparalaSalahadeserlaincidenciaaefectosdecausalidaddelaintervencinquirrgicallevadaacaboenuncentrodelaSeguridadSocialelda17deseptiembrede1980nosiendoposibletampocoefectuarunjuiciocrticodelalexartisdelprofesionalextremoqueporotra NUEVASPERSPECTIVASDELARESPONSABILIDADPATRIMONIALDELAADMINISTRACINASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME88partehaquedadoresueltoporciertocontodaclasedepronunciamientosfavorablesparaelcirujanoporlosdictmenespericialesobrantesenlasactuacionescontrastadosademsconlaopinindeacreditadosprofesionalesespaolesyextranjeros.LaSentenciaestimaelrecursoydicequesetratadeunsupuestoderesponsabilidadsealandoelTribunalSupremoquenadaimportaquelajurisdiccinpenalhayaestimadoquelosfacultativosqueintervinieronenlaoperacinquirrgicalohicierancorrectamentequeesirrelevantequeelfuncionamientodelaAdministracinfueracorrectoqueintrascendentelaausenciadedoloculpaonegligenciaporqueestamosenpresenciadeunsupuestoderesponsabilidadpatrimonialdelaAdministracinquetienecarcterobjetivo.Estamaneradeinterpretarelcarcterobjetivodelaresponsabilidadsinmaticessinexcepcionessincuestionarlaexistenciaonodelesinenelsentidoantesexplicadoidentificarlaafeccinaunderechoconsolidadoosinhacerreferenciaalsupuestoobjetivodelriesgocondujoalaestimacindelrecurso.ApartirdeahlaSentenciallevaacabounrazonamientoamijuicioabsurdopuesalahoradecuantificareldaodividelacuantadelaindemnizacinendospartes.Laimputacindeunapartecorresponderaalapropiavctimacausantealparecerdesupropiodaoporqueelcuadroclnicoyaexistaenelmomentodelingreso.NopuedenimputarsealaAdministracinlosdaosinherentesalagravsimasituacinclnicaenqueseencontrabaasuingresoelda3deseptiembrede1980ascomolascomplicacionesposterioresquesepresentaronenelaneurismaizquierdodicelaSentencia.YotraparteseraatribuiblealaAdministracinporqueLadecisindeatenderprioritariamentealaresolucindelaneurismadelladoderechoopcinlegtimadentrodelasreglasdelalexartisresultaposterioriyaniveldeexperienciadesacertadaconvirtindoseenunadelasconcausasrelevantesalahoradevalorardesdeunapuraperspectivadelacausalidadmaterialdelosactoslasconsecuenciaslesivasdelaoperacin.EndefinitivalaSentenciaestimaparcialmenteelrecursoycomoimputaalapropiaactoraunacoparticipacinenlascausasdelalesinellosetraduceenunaminoracindelaindemnizacinpedidaquesecuantificasinmuchasexplicacionesenochomillonesdepesetas.Restadosesos8millonesdelos19pedidosseconcedeunaindemnizacinde11.212.700pesetasunos68.000euros.SetratadeunaSentenciasorprendenteyjustamentecriticada.Cabepreguntarseenefectoculeselfundamentoaqudelaresponsabilidad.Culeslalesinenelsentidodedaoantijurdicointegradoenelpatrimoniojurdicodelsujetoquestenotieneeldeberdesoportar.Culeselsisequiereriesgolesionado.Cabepreguntarsesi NUEVASPERSPECTIVASDELARESPONSABILIDADPATRIMONIALDELAADMINISTRACINASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME89nuestroOrdenamientogarantizaunderechoinmutablealasaludoalmecnicoresultadoexitosodeunaoperacinquirrgicaseancualesseanlascondicionesenquestaseproduzca.Yanms.CabepreguntarsesilapacientehubierasidooperadaenunhospitalprivadohabrasidocondenadosteporunhechoasenvacivilCabepresumirconseguridadquenoyademsesehospitalhabracobradoelpreciodelaintervencinCmoesposibleentoncessepreguntconraznelcivilistaFernandoPantalenqueenvaderesponsabilidadacabenrespondiendomsintensamentelasactividadesnolucrativasquelaslucrativasEsrazonableunaextensintanampliadelsistemaderesponsabilidadnosepareceuncasoasmsaunsupuestodeasistenciasocialProbablementeesmuydifcilencontrarunsupuestosimilarenlaexperienciadeotrospases.YcabeporesopreguntarsesielPresupuestopblicoenunpascomoelnuestropuedepermitirsecubrirtodoslosdaosqueinsistosinculpasepuedenderivardelaactividadsanitaria.Ycabeseguirpreguntndosesiesoescoherenteconelsistemadeasistenciasocialquenoexcluyeentalescasospensionesyayudastodoloampliasygenerosasquequieraellegisladorquegestionalosimpuestos.Nadatienequeverpueslacrticaafalloscomosteconladeseableamplituddelosregmenesdeasistenciasocial.Laresponsabilidadcumpleotrafuncinquenoesdesdeluegoladeunsegurouniversal.PinsesequedeseguirlalgicadeestaSentenciacualquierpersonaquesalgadeunhospitalpblicoconalgunasecuelaaunquelehayansalvadolavidapodraserindemnizadodadoqueaniveldeexperienciaposteriorcomodicelaSentenciacriticadasehaconstatadoundao.EstaSentenciafueunpuntodeinflexin.Lajurisprudenciaapartirdeentoncesdioungironuevoyempezacambiar.Elgiroapuntaalaprudenciaconresultadosquesustancialmentecompartoaunqueconunaargumentacinconfrecuenciadiscutible.Mereferiraestegirohaciendoreferenciaaesenuevoplanteamiento.5.2.SentenciaTSde3deoctubre2000UnodelosprimerossupuestosqueabrenuevoscaminoshayquesituarloenlaSTSde3deoctubrede2000Arz.7799queabordalosconceptosdelesinydecausalidadperotambineldeloslmitesdelacienciaelriesgoylainformacinqueseesperahaderecibirseantesdeuntratamientomdico.AdelantoyaquelaSentenciaesdesestimatoriaparalaspretensionesdeldaado.ImportadestacarlopuessetratadeuncasoenelqueelsupuestodehechoylascircunstanciaspersonalesdelactorpodranhaberinducidoalTribunalasolucionesdeequidadcomohasucedidoenotrasocasiones.Loshechossonrelevantes.Sucintamenteexpuestosfueronlossiguientes.ElactorCmoesposibleentoncessepreguntconraznelcivilistaFernandoPantalenqueenvaderesponsabilidadacabenrespondiendomsintensamentelasactividadesnolucrativasquelaslucrativas NUEVASPERSPECTIVASDELARESPONSABILIDADPATRIMONIALDELAADMINISTRACINASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME90casadocondoshijosyunosingresosde102.000pta.unos600eurosmensualesen1990sesometivoluntariamenteenuncentroconcertadodelaSeguridadSocialaunaoperacindevasectomaalnoquerertenermsfamilia.Tresmesesdespusselepracticunespermiogramaconresultadodeazoospermia.Perodosaosmstardelaesposaquedembarazada.Elactorsesometientoncesanuevosanlisisespermiogrficosconelmismoresultadodeazoospermiasinqueseprobaraquelaanalticafueraincorrecta.Unavezquenacilaniasesometideinmediatoclaroestaunapruebadepaternidadconunresultadoclarolaprobabilidaddequefueraelpadrebiolgicoeradel9999por100.Entalescircunstanciaseldemandantesolicitveintemillonesdepesetas120.000eurosenconceptodedaosyperjuiciosalaAdministracinPblicaresponsabledelaoperacin.LalargaSentenciadespusderecordarlosrequisitosgeneralesdelaresponsabilidadseplanteadeentradaunacuestinvidriosaladesabernoyasihaylesindaoantijurdicosinopuraysimplementesihaydao.Sitenerunhijoespropiamenteundao.FinalmenteelTribunaladmitequehahabidodaocuandomenosmoralalconcurrirlafrustracindeladecisinsobrelapropiapaternidad.Haypuesdao.Yhaytambinrelacindecausalidad.Porqueelembarazoslopuedeexplicarseporelfracasodelafinalidadpretendidamediantelaintervencin.Siestoesassloquedabaporsabersisetratabadeunalesinantijurdicaestoesundaoqueelparticularnotengalaobligacindesoportar.YesaqudondeaparecelapartemsinteresantedelaargumentacindelaSentencia.Elactorconsideraquehaexistidounadefectuosarealizacindelavasectomaporelhechoobjetivoeindiscutibledequenoseobtuvoelresultadodeesterilizacinqueconstituasufinalidad.LaSentenciadeinstanciaargumentaquenohubounadefectuosaoperacinpueslosespermiogramasrealizadosrevelaronlatotalausenciadeespermatozoidesyportantolacorreccindelaoperacinquirrgicacuyofracasovistojustamentedesdelapticadeexperienciaposteriorseraatribuiblenoaunaposibledeficienciaenlavasectomasinomsbienalazarfuncionaldelanaturaleza.YenefectoesoesloquevieneaaceptarelTribunalSupremoquenohaylesin.Haydaosperonolesinestoesnohayundaoantijurdicoporquesetratadeundaoqueelafectadotieneeldeberdesoportar.YporqutieneeldaadoeldeberdesoportardichodaoPuesbsicamenteporqueaceptelriesgo.Haydaosperonolesin.YporqutieneeldaadoeldeberdesoportardichodaoPuesbsicamenteporqueaceptelriesgo. NUEVASPERSPECTIVASDELARESPONSABILIDADPATRIMONIALDELAADMINISTRACINASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME91ElTribunalllevaacabounacomplejaargumentacindondealudealadiferenciaentremedicinacurativabsicamentelapblicaesesoymedicinasatisfactivaylasconsecuenciasquesederivandeelloenordenaloqueseesperaencadacasoesencialmenteunaobligacindemediosenlaprimeraoderesultadosenlasegunda.Aludetambinalosriesgosdelprogresoqueafectanalaconcepcinmismadelalesinantijurdica.Deahlanecesidaddeunainformacincompletacuyaausenciapuedeserunttulodeimputacinqueenestecasoalavistadelapruebapracticadatampocoexisteapesardequenoseproporcionesainformacinporescrito.ElTribunalconcluyequeNoseadviertepuesdesdeestepuntodevistaqueeldaocausadoseaantijurdicopueselpacientetenaobligacindesoportarelriesgodeunfracasodelaintervencininevitableeinclusodifcilmenteexplicableparalacienciamdicayaqullafuecorrectaencontradeloqueargumentaenelmotivodecasacin.Laobligacindesoportareldaosubsiguientealriesgoasumidoderivadesuaceptacindelconsentimiento.ExigenciaespecialmenteimportanteenestembitoquelaSentencianoobstanteflexibilizaenatencinacriteriosdeponderacinquedebendestacarseaunquenomepuedodetenerahoraenellos.LaSalallegaaaceptarqueenocasioneslainformacinnosehagaporescritosiemprequequedeprobadoquesellevacabo.Imponepuesuncriterioderazonabilidadlejosdeaplicacionesrgidasqueestnmuylejosdelateleologadelprecepto.Esmenesterdestacaresteasertoporquenielmdicoeseldueodelainformacinquehayquesuministrarnistadebedarseenformamecanicistaysinfiltrar.TraigoaqualgunasafirmacionesdelaSentencia...debemosretenerqueelcontenidoconcretodelainformacintransmitidaalpacienteparaobtenersuconsentimientopuedecondicionarlaeleccinoelrechazodeunadeterminadaterapiaporrazndesusriesgos.Nocabesinembargoolvidarquelainformacinexcesivapuedeconvertirlaatencinclnicaendesmesurada...yenunpadecimientoinnecesarioparaelenfermo.Esmenesterinterpretarentrminosrazonablesunpreceptolegalqueaplicadoconrigidezdificultaraelejerciciodelafuncinmdicanocabeexcluirinclusoelrechazoporelpacientedeprotocolosexcesivamentelargosoinadecuadosoelentendimientodesuentregacomounaagresinsinexcluirquelainformacinpreviapuedacomprendertambinlosbeneficiosquedebenseguirsealpacientedehacerloqueseleindicaylosriesgosquecabeesperarencasocontrario.Lainformacinpuedenohacerseporescritoperoentoncesseinviertelacargadelaprueba. NUEVASPERSPECTIVASDELARESPONSABILIDADPATRIMONIALDELAADMINISTRACINASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME92Esmslainformacincomohedichopuedenohacerseporescrito...laregulacinlegaldebeinterpretarseenelsentidodequenoexcluyedemodoradicallavalidezdelconsentimientolainformacinnorealizadaporescrito.SinembargoalexigirqueelconsentimientoinformadoseajusteaestaformadocumentalmsadecuadaparadejarladebidaconstanciadesuexistenciaycontenidolanormativacontenidaenlaLeyGeneraldeSanidadtienevirtualidadsuficienteparainvertirlareglageneralsobrelacargadelapruebasegnlacualentesisgeneralincumbelapruebadelascircunstanciasdeterminantesdelaresponsabilidadaquienpretendeexigirladelaAdministracin.SeimponeunejerciciodeponderacinyrazonabilidadquelaSentenciaexaminaenelcasoapartirdecuyosdatosyatendiendoalapruebapracticadaenlainstancialaSalaentiendequetampocohahabidoundefectuosocumplimientodeldeberdeinformaralpacienteydeobtenersulibreconsentimiento.YterminadiciendoCabepuesfinalmentesentarlaconclusindequeeldaopadecidodebesersoportadoporelperjudicadopueslaprestacinrealizadafueadecuadayaqulsedebiaunriesgoinherentealaintervencinquirrgicasegnlacienciamdicadelquefueadecuadamenteinformadoelcualseprodujoapesardehaberseobtenidoenlaintervencinunresultadosatisfactoriodeacuerdoconlosconocimientosdedichacienciaensuactualestado.FaltandopueselelementodeantijuridicidaddeldaoyconelloelttulodeatribucinalaAdministracinnopuedeapreciarselaconcurrenciaderesponsabilidadpatrimonial.FaltapueselelementodeantijuridicidaddeldaoyconelloelttulodeatribucinalaAdministracin.5.3.SentenciaTSde4deabril2000PrecisamenteporquelascosasnosucedierondelamismamaneraenotraSentenciadelamismaSalade4deabrilde2000dondenohubotampoconadaqueobjetardesdelapticadelalexartiselTribunalotorglaindemnizacin.EsverdadprecismuybienelTSqueelcorrectodesarrollodelaoperacinimpidehablardefuncionamientoanormal.Esverdadtambinquelafaltadeinformacinnoeslacausanicadelresultadodaoso.Peroaadenocabedudadequealomitirelconsentimientoinformadoseprivalosrepresentantesdelmenordelaposibilidaddeponderarlaconvenienciadesustraersealaoperacinevitandosusriesgos.Yesasituacinnoesirrelevanteaefectosdeldaomoral.5.4.SentenciaTSde3deoctubre2000LaSentenciade3deoctubrede2000casodelavasectomafracasadaesimportanteporqueenellaloquelaSalavieneadecirsiseadoptaelpuntodevistainicialdeesta NUEVASPERSPECTIVASDELARESPONSABILIDADPATRIMONIALDELAADMINISTRACINASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME93intervencinesquenohayunderechoautnomoabsolutoeindependientealasaludoaunresultadosatisfactoriodelasintervencionesmdicasrealizadascorrectamenteycuyoriesgoseacepta.EstamosmuylejoscreodelaSTSde14dejuliode1991casodelaneurisma.YaunquehabaalgunosantecedentesbienpuededecirsequeesaSentenciade2000abriunanuevavaparaabordarlostemasdelaresponsabilidadenestecampodelaactividadsanitariadelaAdministracin.Apartirdeesemomentoenefectolajurisprudenciacambiayseconsolidapocoapococonalgunosvaivenesperollegandofinalmenteaunosresultadosquesisoncompatiblesencuantotalesnoacabandeacertaramijuicioensufundamentacinterica.Porquelajurisprudenciasueleponerelacentoyelcentrodegravedadaefectosdeconcederonolaindemnizacinenlaanormalidadonormalidaddelserviciodesdelaperspectivadelaantijuridicidad.Esdecirvieneadecirquesihahabidodaoperonosehadesconocidolalexartisnohaydaoantijurdicoesdecirnohaylesin.5.5.SentenciaTSde25defebrero2009ExponentedeesareiteradadoctrinapuedeserlaSTSde25febrero2009Arz.2094segnlacualFrentealprincipioderesponsabilidadobjetivainterpretadoradicalmenteyqueconvertiraalaAdministracinsanitariaenaseguradoradelresultadopositivoyendefinitivaobligadaacurartodoslasdolenciashaderecordarseelcriterioquesostieneesteTribunaldequelaresponsabilidaddelaAdministracinsanitariaconstituyelalgicaconsecuenciaquecaracterizaalserviciopblicosanitariocomoprestadordemediosmsenningncasogarantizadorderesultadosenelsentidodequeesexigiblealaAdministracinsanitarialaaportacindetodoslosmediosquelacienciaenelmomentoactualponerazonablementeadisposicindelamedicinaparalaprestacindeunservicioadecuadoalosestndareshabitualesperodeelloenmodoalgunopuedededucirselaexistenciadeunaresponsabilidaddetodaactuacinmdicasiemprequestasehayaacomodadoalalexartisydelaqueresultaralaobligacindelaAdministracindeobtenerunresultadocurativoyaquelaresponsabilidaddelaAdministracinenelserviciosanitarionosederivatantodelresultadocomodelaprestacindelosmediosrazonablementeexigibles.5.6.Sentenciade29dejunio2010EnlamismalneasepronuncianotrasmuchasSentenciasaunqueenalgunoscasosamijuicioconalgunossaltoslgicoscomoelquehacelaSTSde29junio2010alafirmarquecuandosetratadereclamacionesderivadasdelaactuacinmdicaosanitarialajurisprudenciavienedeclarandoquenoresultasuficientelaexistenciadeunalesinquellevaralaresponsabilidadobjetivamsalldeloslmitesdelorazonablesinoqueNohayunderechoautnomoabsolutoeindependientealasaludoaunresultadosatisfactoriodelasintervencionesmdicasrealizadascorrectamenteycuyoriesgoseacepta. NUEVASPERSPECTIVASDELARESPONSABILIDADPATRIMONIALDELAADMINISTRACINASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME94esprecisoacudiralcriteriodelalexArtiscomomododedeterminarculeslaactuacinmdicacorrectaindependientementedelresultadoproducidoenlasaludoenlavidadelenfermoyaquenoleesposiblenialaciencianialaAdministracingarantizarentodocasolasanidadolasaluddelpaciente.Aslasentenciade14deoctubrede2002porreferenciaalade22dediciembrede2001sealaqueenelinstitutodelaresponsabilidadpatrimonialdelaAdministracinelelementodelaculpabilidaddelagentedesaparecefrentealelementomeramenteobjetivodelnexocausalentrelaactuacindelserviciopblicoyelresultadolesivoodaosoproducidosibiencuandodelserviciosanitarioomdicosetrataelempleodeunatcnicacorrectaesundatodegranrelevanciaparadecidirdemodoqueaunaceptandoquelassecuelaspadecidastuvieransucausaenlaintervencinquirrgicasistaserealizcorrectamenteydeacuerdoconelestadodelsabersiendotambincorrectamenteresueltalaincidenciapostoperatoriaseestanteunalesinquenoconstituyeundaoantijurdicoconformealapropiadefinicinlegaldestehoyrecogidaenelcitadoartculo141.1delaLey301992de26denoviembreredactadoporLey41999de13deeneroquenovinosinoaconsagrarlegislativamenteladoctrinajurisprudencialtradicionalcuyoalcancehaquedadoaquilatadoenesteprecepto.EndefinitivasolamentecabraconsiderardaoantijurdicoestoeslesinaquelenquesehayaproducidounaautnticainfraccindelalexartisSTS25febrero2009porcuantosilaasistenciaserealizcorrectamenteseestobligadoasoportareldaoSTS28marzo2007.Estoydeacuerdoconelresultadoperolaargumentacinmeplanteaalgunasdudas.Elresultadoescorrectodesdelapticadelaresponsabilidadsubjetivaperoinsatisfactoriodesdelaobjetivaporquepareceidentificarambosttulosdeimputacinloqueequivaleadiluirlaresponsabilidadobjetivasialapostreselaidentificaconlasubjetivaviolacindelalexartis.CabepuespreguntarsedesdeesepuntodepartidadndeestprevistalacausadeexoneracinsihablamosderesponsabilidadobjetivacundopodrahaberresponsabilidadsinculpaNunca.YentoncescmocompaginaresaconsecuenciaconeltenorliteraldelaLeyInsistoenquecoincidoenelresultadoexoneratoriodelaAdministracinenlamayorpartedelossupuestosenquenohaNoleesposiblenialaciencianialaAdministracingarantizarentodocasolasanidadolasaluddel NUEVASPERSPECTIVASDELARESPONSABILIDADPATRIMONIALDELAADMINISTRACINASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME95habidoviolacindelaslexartis.Ycoincidoporqueloprimeroquehayqueanalizarmetodolgicamenteenestoscasosessiefectivamentehahabidounfuncionamientoanormalesdecirunsupuestodeculpaonegligenciaquecuandosetratadeasistenciamdicaapuntaalalexartis.Amijuicioesonoesunsupuestoderesponsabilidadobjetiva.Siguesiendounsupuestoderesponsabilidadsubjetivaporculpa.DichoesoloquehayqueintentarconcretarsonloscasosenqueporexcepcinlaAdministracinrespondeaunquenohayaculpapersonalodelservicio.LoscasosenquehaylesinantijurdicaenelsentidodedaoquelavctimanotengaeldeberjurdicodesoportardeacuerdoconlaLey.PoresolapropiaLeyexcluyedirectamentedelconceptodelesinlosdaosquenosehubieranpodidopreverdeacuerdoconelestadodelaciencia.SerndaoperonolesionesporquelaLeylosexcluyedirectamente.6.CONCLUSIONESoycomoayerpueslaclavesiguesiendoidentificarlossupuestosderesponsabilidadobjetivayesossupuestosdebensermuypocosdebenvincularseamijuicioaloscasosderiesgonoaceptadoyademsalossupuestosenlosquelaresponsabilidadactacomopreciodeunadecisinqueafectaaunderechopreviamenteintegradoenelpatrimoniodelsujetoesdeciralossupuestosdecuasiexpropiacin.Ahnohayculpaperohayindemnizacin.Sidecimosquelalesinenelsentidodelart.141laintegralaviolacindelalexartistodosesosexcepcionalessupuestosquedaranexcluidos.Ynodebenquedarexcluidos.Poresoamijuicioanteunsupuestodedaosderivadosdelaasistenciasanitariacomoporotraparteentodoslosdemscasosmetodolgicamentehayqueempezaraveriguandosihahabidoculpaonegligenciasisehavioladolalexartisosehaproducidoalgnotrohechoirregularaunqueseaannimoodesconocido.Esdecirenlaterminologalegalsihahabidounfuncionamientoanormal.AspuesenresumendesdeestosplanteamientoscabrallegaralassiguientesconclusionesaHayresponsabilidadenprimerlugarsihahabidounfuncionamientoanormaldelservicio.Unfuncionamientoanormaldecarcterpersonalbsicamentedesconocimientodelosprotocolosprevistosydelalexartisoannimo.bHayresponsabilidadtambinsieldaosehaproducidoaunnohabiendoviolacindelalexartiscomoconsecuenciaimprevisibledeunasituacinderiesgonoaceptadapordondeentratodoeltemadelconsentimientoinformado.cFinalmentehabraresponsabilidadtambinenlosimprobablessupuestosenlosquelaLeyhayacreadounderechoparalosinteresadosqueesdesconocidooafectadopordecisionesadministrativasperfectamentevlidasperoquelimitenHLapropiaLeyexcluyedirectamentedelconceptodelesinlosdaosquenosehubieranpodidopreverdeacuerdoconelestadodelaciencia.Serndaoperonolesiones. NUEVASPERSPECTIVASDELARESPONSABILIDADPATRIMONIALDELAADMINISTRACINASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME96desconozcanolesionenesederechopreviointeriorizadoyqueporesoprecisamenteporesoproduceundaoquenosetieneeldeberjurdicodesoportar.Sonconclusionesquelleganaresultadosparecidosalosquellegatambinlajurisprudenciamayoritaria.Peroconalgunosmaticescondiferenteconceptualizacinconunesquemametodolgicoqueentiendoaclaramslossupuestosynoexcluyesinmslaresponsabilidadobjetivacosaquessucedesiselaidentificaconlaviolacindelalexartis.Yquetampocosebasamentaenlaresponsabilidadobjetivalamayoradelossupuestosquesoncasisiempresupuestosderesponsabilidadsubjetiva.SisequiereenunciaresasconclusionesensentidonegativodiramosentoncesquelaAdministracinnorespondeenlossiguientescasosaSinohahabidounfuncionamientoanormaldelservicioyparticularmentesinohahabidoviolacindelalexartis.bSinohayrelacindecausalidadporquefallaentonceslaimputacin.cSihabiendoundaoaunapesardelbuenfuncionamientoesedaoquederivadeunriesgoimprevisiblesehaaceptadopreviamente.dSinohayunderecholegalmentereconocidointeriorizadoypatrimonializadoenelsujetoqueresulteafectadoporunadecisinlegtimadelaAdministracin.Temaaparentementelejanoeinocuoperoimportantecomoposiblelmiteaciertasdecisionesorganizativasderivadasdelosrecortesquesonposiblesyquenoharanderivarresponsabilidadpordaosmsquesilosderechosqueselimitanestuvieranpreviamentereconocidosysedemuestraunarelacindecausalidad.Heahpuesunapotenciallneadeprofundizacinprofuturoenlaplasmacindealgunosderechossociales.Terminoyaestosapuntesyestasreflexionesvolviendoadondeempec.LaresponsabilidadpatrimonialdelaAdministracinesciertamenteunaconquistadelEstadodeDerechoquenocabedesconocerperoporesomismotampococabehipertrofiarlaariesgodehacerleperderoenmascararsusfuncionesprimariascomoinstrumentodegarantaindividualycomomecanismodecontrolcolectivo.PeromsalldelascuestionestcnicasconcretasalfinalloquesubyaceaquysobreloquesediscuteessobreelpapeldelEstadoysobrelacoherenciadelsistemajurdicoconesepapelyconelpropiosistemaeconmico.LaAdministracinnorespondeenlossiguientescasosSinohayrelacindecausalidad.Sihabiendoundaoquederivadeunriesgoimprevisiblesehaaceptadopreviamente.SinohayunderecholegalmentereconocidqueresulteafectadoporunadecisinlegtimadelaAdministracincomoporejemplolosrecortes.Sinohahabidounfuncionamientoanormaldelservicio. NUEVASPERSPECTIVASDELARESPONSABILIDADPATRIMONIALDELAADMINISTRACINASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME97Msconcretamentesobreelnecesarioequilibrioentreelsistemaderesponsabilidadlasdimensionesdelopblicolaspautasdecalidadyelpropiosistemafinanciero.SetratadeintroducircoherenciaenlaactuacinadministrativaperotambinenlasdemandasciudadanasdemodoquenoselespidanalosPoderespblicosaccionescontradictorias.Porejemploabstenersedevigilarycontrolarlaactividaddelasociedadcivilyalmismotiemposolicitarlaayudaolaresponsabilidadporomisincuandoseproducendaosderivadosdeesamismaactividadprivada.DeahelsignificadocentraldelaresponsabilidadenlaconcepcinconstitucionaldelasAdministracionesPblicas.Deahtambinqueelrgimendedicharesponsabilidadcomoyadijenodebanipuedaequipararseoconfundirseconunsistemadeasistenciasocialuniversal.Elsistemaasistencialesdiferentedelrgimenderesponsabilidadaunquemantengaconlunarelacindevasoscomunicantesamsseguridadsocialmenosespaciocubrelaresponsabilidad.UnmundoapasionantequesuperalotcnicoyquehacedelDerechoalgomsqueelsimplejuegodelainterpretacinformal.EnelfondoesunbuenejemplodelaevolucindelDerechoPblicoquepivotaentredospolosdeuninestableequilibriolosprivilegiosadministrativosalserviciodelintersgeneralperonoacostadelasgarantasindividualesylabsquedadelaeficaciaperonoacostadelnecesariocontrol.EnsumaelviejodilemaentreelEstadoylaSociedadentreelPoderylalibertad.ConrazndecapuesunodelospadresdelDerechoAdministrativoelprofesorfrancsMauriceHauriouhaceyamsdecienaosqueelcontenciosoylaresponsabilidadsonlosdospilarescentralesdelDerechoAdministrativocontemporneo.Yenefectohoycomoayerassiguesiendo.Elsistemaasistencialesdiferentedelrgimenderesponsabilidadaunquemantengaconlunarelacindevasoscomunicantesamsseguridadsocialmenosespaciocubrelaresponsabilidad. ASOCIACINESPAOLADEDEFENSAMDICA-AEDEME98ELCONSENTIMIENTOINFORMADOENLOSPACIENTESPRIVADOSDELIBERTAD1.BeauchampTLChildressJF.Principiosdeticabiomdica.Barcelona1998.Masson.Traduccindela4eddelaobraoriginaleninglsPrinciplesofBiomedicalEthics1994.NuevaYork.OxfordUniversityPress..2.BlochSChodoffPGreenSAeds.Laticaenpsiquiatra.Madrid2001.Triacastela.3.BrahamsD.IsaprisonercapableofgivingconsenttotreatmentLancet19841746.4.BrazierM.Prisondoctorsandtheirinvoluntarypatients.PublicLaw1982summer282-300.5.CasswellDG.LimitationsinCanadianlawontherightofaprisonertorefusetreatment.JournalofContemporaryHealthLawandPolicy19862155-67.6.FreedmanB.Amoraltheoryofinformedconsent.HastingsCenterReport1975aug32-39.7.Garca-GuerreroJMarcoASizdelaHoyaPVera-RemartnezEJyGrupoPREVALHEP.Estudiomulticntricodeprevalenciadeinfeccintuberculosalatenteenlosinternadosenprisionesespaolas.RevEspSanidPenit20101279-85.8.GarcaGuerreroJ.Lospresoscomosujetosdeinvestigacinbiomdica.CuadBioet201031185-98.9.GarrigaCGmez-PintadoPDezMAcnEDazA.CaractersticasdeloscasosdesfilisinfecciosadiagnosticadoseninstitucionesPenitenciarias2007-2008.RevEspSanidPenit20111352-7.10.GoffmanE.Internados.Ensayossobrelasituacinsocialdelosenfermosmentales.BuenosAires1970.AmorrortuEditores.11.GuitramaGonzlezM.EnlaconvergenciadedoshumanismosMedicinayDerecho.AnuariodederechoCivil1977tomoXXXfascculoII273-335.12.GraciaD.FundamentosdeBiotica.Madrid1989.Eudema.13.GraciaD.Loscambiosenlarelacinmdico-enfermo.MedClinBarc198993100-02.14.GraciaD.Loscambiosenlarelacinmdico-enfermoenEspaa.Balancedelosltimos25aos.TodoHospital198923-26.15.LasagabsterI.Lasrelacionesdesujecinespecial.Madrid1994.Civitas.MarcoASizdelaHoyaPGarca-GuerreroJyGrupoPREVALHEP.EstudiomulticntricodeprevalenciadeInfeccinporVIHyfactoresasociadosenlasprisionesdeEspaa.RevEspSanidPenit20121419-27.16.MartnSnchezM.ProgramadeprevencinycontroldeenfermedadestransmisiblesenInstitucionesPenitenciarias.RevistadeEstudiosPenitenciarios1990extra1-57. 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JULIOGARCAGUERREROJefedelosServiciosMdicosCentroPenitenciarioCastellnICastelln.Espaa.ALEJANDROIVANSUPERBYJELDRESEspecialistaenMedicinaInternayAparatoDigestivoPeritojudicialdelColegioMdicodeMadridMadrid.Espaa.MBEGOACALVOHERNEZCatedrticadeFarmaciayTecnologaFarmacutica.UniversidaddelPasVascolava.Espaa.GEOVANAANDREAVALLEJOJIMNEZAbogadaDocenteInvestigadoraenlaFacultaddeDerechoUniversidaddeSanBuenaventuraMedelln.ColombiaLUISMARTNREBOLLOCatedrticodeDerechoAdministrativoUniversidaddeCantabriaSantander.Espaa. Webwww.defensamedica.orgE-mailasociaciondefensamedica.orghttpwww.facebook.comdefensamedica.asociacionespanolahttptwitter.comAEDEMEhttpes.linkedin.cominasociaciondefensamedicaaedeme