Inexistencia de mala praxis en la intervención quirúrgica, en relación con la actuación del anestesista.-

Intervención quirúrgica para la realización de histeroscopia y biopsia de endometrio. Inexistencia de mala praxis en la intervención quirúrgica, en relación con la actuación del anestesista, ya que no hay evidencia de la relación de causalidad entre la aplicación de la anestesia y la aparición del hematoma subdural, con cefaleas, dolores cervicales y mareos que se mantuvieron durante cuatro años.

Sentencia T.S.J. Madrid 340/2010, de 16 de marzo

FUNDAMENTOS DE DERECHO

Primero.—El presente recurso contencioso administrativo tiene como objeto determinar si la resolución recurrida es o no conforme con el ordenamiento jurídico, interponiéndose el recurso ante este orden jurisdiccional contra la desestimación presunta de la solicitud de indemnización de daños y perjuicios presentada por Dña. Amelia por deficiente actuación sanitaria prestada por el Hospital Universitario Príncipe de Asturias de Alcalá de Henares (Madrid). Durante la tramitación del presente proceso se ha dictado resolución desestimatoria expresa por la Consejeria de Sanidad de la Comunidad de Madrid de fecha 10 de octubre de 2008.

Segundo.—Con el fin de centrar adecuadamente la litis planteada deben destacarse los siguientes hechos:

A Doña Amelia se le programa intervención quirúrgica para realización de histeroscopia y biopsia de endometrio. El día 22 de noviembre de 2002 es vista en la Consulta de preanestesia clasificándose como paciente con riesgo anestésico ASA II. La analítica y el estudio de coagulación no muestran alteraciones significativas y se obtiene Consentimiento Informado para la realización de anestesia locoregional.

El día 3 de diciembre de 2002 se practica anestesia espinal sin incidencia, con aguja “punta de lápiz” tipo Whitacre de calibre 27G a nivel L3-L4 (lumbar). Se administran 10 mg de bupivacaina hiperbárica como anestésico local. Tras 45 minutos de intervención pasa a Reanimación donde permanece entre 2-3 horas siendo dada de alta estable, consciente, orientada y con movilidad en las cuatro extremidades, sin alteraciones en la sensibilidad ni focalidad neurológica.

El día 4 de diciembre de 2002 acude a los servicios de urgencias del Hospital Príncipe de Asturias por cefalea, cervicalgia y dolor lumbar. Se diagnostica cefalea post-punción y se pauta tratamiento con analgésico, cafeína, hidratación y reposo relativo.

El día 9 de diciembre de 2002 como continua con cefalea, mareos y dolor cervical acude de nuevo a Urgencias y es valorada por el Servicio de Medicina Interna. Se le diagnostica síndrome postpuncion.

El día 20 de diciembre de 2002 acude de nuevo a Urgencias y es valorada por el Servicio de Neurología y se sugiere a la paciente la posibilidad de realización de un parche hemático como tratamiento de rescate, que rechaza.

El día 27 de diciembre de 2002 ante la persistente clínica se le realiza un TAC craneal que muestra una lamina subdural frontoparietal izquierda hipodensa, compatible con hematoma no quirúrgico en evolución y se pauta tratamiento con corticoides.

El 27 de enero de 2003 acude a revisión con clínica de cefalea ocasional rara vez intensa, sin defectos neurológicos asociados. La RMN es informada como normal.

Tercero.—En la demanda presentada por la recurrente, Doña Amelia, se solicita que se le indemnicen los daños y perjuicios causados por la deficiente asistencia sanitaria recibida en el Hospital Universitario Príncipe de Asturias de Alcalá de Henares y que cuantifica en 60.000 euros.

Funda su pretensión en la afirmación de que ha existido una mala praxis en la intervención quirúrgica, en relación con la actuación del anestesista, dada la evidente relación de causalidad entre la aplicación de la anestesia y la aparición del hematoma subdural, con la sintomatología que le es propia, como cefalea, dolor cervical y mareos que se mantuvo durante cuatro años.

Por el contrario, tanto la Comunidad de Madrid como la entidad codemandada entienden que la asistencia sanitaria prestada a la Sra. Amelia fue correcta y ajustada a la praxis médica tanto antes como después de producirse los daños pues se esta ante una complicación que no puede evitarse su aparición, incluso utilizando una aguja de fino calibre y realizando una sola punción como en este caso. Además, afirman que las sucesivas exploraciones de la paciente nunca mostraron alteración del nivel de conciencia ni signos de focalidad neurológica por lo que, inicialmente, el tratamiento fue correctamente dirigido a la cefalea post-punción y, posteriormente, al hematoma subdural detectado con el TAC craneal que se realizó. Y concluyen señalando que se produjo una complicación imposible de evitar a pesar de poner todos los medios adecuados para ello, que se soluciono satisfactoriamente, y que no ha quedado ninguna secuela para la paciente.

Cuarto.—La cuestión objeto de debate consiste en determinar si en la actuación administrativa concurren los requisitos necesarios para que sea posible la indemnización de los daños y perjuicios causados como consecuencia del funcionamiento del servicio publico sanitario.

La responsabilidad patrimonial de la Administración viene establecida, con el máximo rango normativo, por el artículo 106.2 de nuestra Constitución, a cuyo tenor: “Los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos”.

La regulación legal de esta responsabilidad está contenida en la actualidad en la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, (LRJ-PAC) y en el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de las Administraciones Públicas en materia de responsabilidad patrimonial, disposiciones que son plenamente aplicables al presente caso, dada la fecha de presentación de la reclamación.

Pues bien, el artículo 139 de la citada LRJ-PAC dispone, en sus apartados 1 y 2, lo siguiente:

“1.- Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos.

2.- En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas”.

La jurisprudencia del Tribunal Supremo, haciendo referencia al régimen jurídico (sustancialmente igual al vigente) que sobre responsabilidad patrimonial de la Administración del Estado establecían los artículos 40 de la Ley de Régimen Jurídico de la Administración del Estado de 26 de julio de 1957 (LRJAE) y 121 y 122 de la Ley de Expropiación Forzosa de 16 de diciembre de 1954, ha establecido en numerosas sentencias los requisitos de la responsabilidad patrimonial extracontractual de la Administración, constituyendo así un cuerpo de doctrina legal que figura sistematizada y resumida en las sentencias del Tribunal Supremo de fechas 10 de junio de 1986 y 10 de febrero de 1998.

Un examen sucinto de los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, permite concretarlos del siguiente modo:

a) El primero de los elementos es la lesión patrimonial equivalente a daño o perjuicio en la doble modalidad de lucro cesante o daño emergente.

b) En segundo lugar, la lesión se define como daño ilegítimo.

c) El vínculo entre la lesión y el agente que la produce, es decir, entre el acto dañoso y la Administración, implica una actuación del poder público en uso de potestades públicas.

d) Finalmente, la lesión ha de ser real y efectiva, nunca potencial o futura, pues el perjuicio tiene naturaleza exclusiva con posibilidad de ser cifrado en dinero y compensado de manera individualizable, debiéndose dar el necesario nexo causal entre la acción producida y el resultado dañoso ocasionado.

Por último, además de estos requisitos, es de tener en cuenta que la Sala Tercera del Tribunal Supremo ha declarado reiteradamente (así en sentencias de 14 de mayo, 4 de junio, 2 de julio, 27 de septiembre, 7 de noviembre y 19 de noviembre de 1994, 11 de febrero de 1995, al resolver el recurso de casación 1619/92, fundamento jurídico cuarto y 25 de febrero de 1995, al resolver el recurso de casación 1538/1992, fundamento jurídico cuarto, así como en posteriores sentencias de 28 de febrero y 1 de abril de 1995) que la responsabilidad patrimonial de la Administración, contemplada por los artículos 106.2 de la Constitución, 40 de la Ley de Régimen Jurídico de la Administración del Estado de 1957 y 121 y 122 de la Ley de Expropiación Forzosa, se configura como una responsabilidad objetiva o por el resultado en la que es indiferente que la actuación administrativa haya sido normal o anormal, bastando para declararla que como consecuencia directa de aquella, se haya producido un daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado.

Esta fundamental característica impone que no sólo no es menester demostrar para exigir aquella responsabilidad que los titulares o gestores de la actividad administrativa que ha generado un daño han actuado con dolo o culpa, sino que ni siquiera es necesario probar que el servicio público se ha desenvuelto de manera anómala, pues los preceptos constitucionales y legales que componen el régimen jurídico aplicable extienden la obligación de indemnizar a los casos de funcionamiento normal de los servicios públicos.

Debe, pues, concluirse que para que el daño concreto producido por el funcionamiento del servicio a uno o varios particulares sea antijurídico basta con que el riesgo inherente a su utilización haya rebasado los límites impuestos por los estándares de seguridad exigibles conforme a la conciencia social. No existirá entonces deber alguno del perjudicado de soportar el menoscabo y, consiguientemente, la obligación de resarcir el daño o perjuicio causado por la actividad administrativa será a ella imputable.

Los anteriores principios permiten constatar el examen de la relación de causalidad inherente a todo caso de responsabilidad extracontractual, debiendo subrayarse:

a) Que entre las diversas concepciones con arreglo a las cuales la causalidad puede concebirse, se imponen aquellas que explican el daño por la concurrencia objetiva de factores cuya inexistencia, en hipótesis, hubiera evitado aquél.

b) No son admisibles, en consecuencia, otras perspectivas tendentes a asociar el nexo de causalidad con el factor eficiente, preponderante, socialmente adecuado o exclusivo para producir el resultado dañoso, puesto que —válidas como son en otros terrenos— irían en éste en contra del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas.

c) La consideración de hechos que puedan determinar la ruptura del nexo de causalidad, a su vez, debe reservarse para aquéllos que comportan fuerza mayor —única circunstancia admitida por la ley con efecto excluyente—, a los cuales importa añadir la intencionalidad de la víctima en la producción o el padecimiento del daño, o la gravísima negligencia de ésta, siempre que estas circunstancias hayan sido determinantes de la existencia de la lesión y de la consiguiente obligación de soportarla.

d) Finalmente, el carácter objetivo de la responsabilidad impone que la prueba de la concurrencia de acontecimientos de fuerza mayor o circunstancias demostrativas de la existencia de dolo o negligencia de la víctima suficiente para considerar roto el nexo de causalidad corresponda a la Administración, pues no sería objetiva aquélla responsabilidad que exigiese demostrar que la Administración que causó el daño procedió con negligencia, ni aquella cuyo reconocimiento estuviera condicionado a probar que quien padeció el perjuicio actuó con prudencia.

Es también necesario que la reclamación se presente dentro del año siguiente al hecho que motive la indemnización, conforme a lo que establecía el artículo 40.3, inciso final, de la LRJAE y dispone el artículo 142.5 de la actual LRJ-PAC.

La jurisprudencia a que se ha hecho referencia exige, para que pueda apreciarse responsabilidad patrimonial de la Administración, una relación directa, inmediata y exclusiva de causa o efecto entre la lesión patrimonial y el funcionamiento del servicio.

Quinto.—A lo expuesto cabe añadir, la consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, según la cual, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión (que conduciría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la Lex artis como modo de determinar cual es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. Así pues, solo en el caso de que se produzca una infracción de dicha Lex artis responde la Administración de los daños causados; en caso contrario, dichos perjuicios no son imputables a la Administración y no tendrían la consideración de antijurídicos por lo que deberán ser soportados por el perjudicado. La existencia de este criterio de la Lex Artis se basa en el principio jurisprudencial de que la obligación del profesional de la medicina es de medios y no de resultados, es decir, la obligación se concreta en prestar la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo. Estamos ante un criterio de normalidad de los profesionales sanitarios que permite valorar la corrección de los actos médicos y que impone al profesional el deber de actuar con arreglo a la diligencia debida; criterio que es fundamental pues permite delimitar los supuestos en los que verdaderamente puede haber lugar a responsabilidad exigiendo que no solo exista el elemento de la lesión sino también la infracción del repetido criterio; prescindir del mismo conllevaría una excesiva objetivización de la responsabilidad que podría declararse con la única exigencia de existir una lesión efectiva, sin necesidad de demostración de la infracción del criterio de normalidad.

Sexto.—Pasamos a examinar si en el supuesto de autos ha existido una actuación médica deficiente o inadecuada en la asistencia prestada a Dña. Amelia, como así mantiene la parte actora.

La parte actora funda su petición de responsabilidad patrimonial en el hecho de que tras la intervención quirúrgica que se le practico con anestesia espinal sufrió dolores cervicales, mareos y cefaleas durante bastante tiempo debido a la actuación médica del anestesista que no se ajustó a las exigencias de la lex artis. Por el contrario, la defensa de la Comunidad de Madrid y de la entidad aseguradora mantienen que los dolores que soporto son una complicación o riesgo de la propia anestesia neuroaxial que surge incluso cuando la actuación del anestesista se ajusta a las exigencias de la lex artis puesto que, no puede evitarse aun, como es el caso, cuando se utiliza una aguja de calibre fino y se realiza una sola punción.

La contradicción entre las partes sobre las causas efectivas en el origen de los daños que sufrió la recurrente— las RMN craneales posteriores no refieren alteraciones significativas— así como el carácter eminentemente técnico de la cuestión sometida a debate impone a este Tribunal tener en cuenta los informes periciales existentes que se ha aportado por la actora y por la entidad codemandada con sus escritos de demanda y de contestación a la demanda, respectivamente, y que se han ratificado en vía judicial. En estos casos los órganos judiciales vienen obligados a decidir con tales medios de prueba empleando la lógica y el buen sentido o sana crítica con el fin de zanjar el conflicto planteado. Así, la parte actora aporta el informe por el doctor D. Alexander. Y la entidad codemandada justifica sus afirmaciones en el informe emitido por la doctora Doña Macarena — Medico especialista en Anestesiología y Reanimación— y D. Baltasar — Medico especialista en Anestesiología y Reanimación—.

Se trata por tanto de determinar si los dolores de cabeza, cervicales y mareos que sufrió la recurrente tras la realización de una intervención quirúrgica con anestesia espinal se debe a una mala praxis médica del anestesista. La parte actora no concreta en su demanda en que ha consistido, a su juicio, esa incorrecta actuación medica contraria a la lex artis y que han ocasionado los dolores antes referidos puesto que, como se ha referido en el anterior fundamento de derecho, no estamos ante una responsabilidad objetiva de tal modo que no es suficiente con que se haya producido una lesión temporal en el paciente — como es el caso— sino que debe demostrarse que la misma se ha debido a una actuación medica que no ha cumplido las exigencias que impone la lex artis en la intervención concreta que se le ha realizado a la actora, pues en caso contrario estaríamos ante un daño que no tiene la consideración de antijurídico y, por tanto, no seria posible admitir la existencia de responsabilidad patrimonial al faltar una de las condiciones que, tanto legal como jurisprudencial mente, se impone, como ya se ha referido anteriormente. Por ello no es suficiente con afirmar, como así se recoge en el informe pericial emitido a su instancia que “el citado hematoma subdural, es de origen iatrogénico y en relación directa con la realización de la anestesia espinal realizada” sino que dicha afirmación debe ir acompañada de consideraciones medicas que lleven a dicha conclusión, pues no es suficiente con que exista un daño —lesión o secuela— derivado de una intervención medica para que sin mas se pueda admitir responsabilidad patrimonial pues, se insiste en que es obligatorio demostrar que ese daño se ha debido a una actuación medica que no ha cumplido las exigencias impuestas por la lex artis para ese supuesto concreto.

Por el contrario, en el informe pericial aportado por la actora no solo no se recogen consideraciones medicas que en un proceso lógico puedan llevarle a efectuar la afirmación de que existe relación de causa-efecto sino que, incluso admite en la fase de ratificación judicial que no ha existido infracción de la lex artis cuando mantiene, al igual que el doctor D. Baltasar, que “la patología que presento esta paciente no tiene relación con que el anestesista actuara de manera defectuosa, sino que es riesgo atípico y que no depende de la técnica medica”. E incluso ambos peritos- el propuesto por la actora y el propuesto por la entidad aseguradora- admiten en vía judicial que “están conformes en que no hay ningún dato que indique que el anestesista lo hiciera mal”. Asimismo, en el informe emitido por los peritos propuestos por la codemandada se concluye que “la complicación mas frecuente tras una anestesia espinal es la cefalea post-punción dural”.

Lo expuesto es suficiente para rechazar que los dolores referidos por la actora se deban a una incorrecta actuación medica por parte del anestesista dado que no existe ningún indicio de vulneración de la lex artis ad hoc. Estamos ante una complicación de la anestesia espinal que se realiza a la actora que es independiente de una buena práctica médica. Y por ello no puede calificarse de daño antijurídico ya que es un riesgo o complicación de la anestesia espinal utilizada para la intervención quirúrgica que se le practico que puede aparecer pese a observar escrupulosamente las exigencias de la lex artis. Riesgo que la actora conocía al firmar el Consentimiento Informado para la Anestesia loco-regional toda vez que en dicho documento se señala expresamente que: “Tras la administración de la anestesia regional pueden surgir molestias, tales como dolor de cabeza, espalda o molestias en la zona con sensación de acorchamiento u hormigueo, generalmente pasajeros, que desaparecen en las horas o días posteriores”. No puede olvidarse que la medicina es de medios y no de resultados y ello conlleva que no pueda calificarse como antijurídico cualquier resultado dañoso sino solo aquel que es contrario a las exigencias de la lex artis.

Por ello esta Sala rechaza que la asistencia medica y sanitaria prestada por el anestesista a la Sra. Amelia por el Hospital Universitario Príncipe de Asturias sea contraria a la lex artis. Idéntica conclusión debe reconocerse a la actuación médica posterior a la intervención quirúrgica realizada por el Servicio de Urgencias al que la recurrente acudió con dolores cervicales y cefaleas que se diagnosticaron adecuadamente y le dieron también el tratamiento adecuado. Sin que conste que, en la actualidad, persistan dichos síntomas ya que en marzo de 2003 le realizaron una nueva RMN craneal que no mostró alteraciones significativas.

En consecuencia, no se ha acreditado la concurrencia de uno de los requisitos necesarios para que pueda hablarse de responsabilidad patrimonial lo cual lleva a esta Sala a rechazar esta pretensión formulada por la recurrente.

FALLAMOS

Que DEBEMOS DESESTIMAR el recurso contencioso administrativo interpuesto en nombre y en representación de Dña. Amelia.

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