CONJUNTO MÍNIMO DE DATOS DE LOS INFORMES CLÍNICOS EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD.-

REAL DECRETO 1093/2010, DE 3 DE SEPTIEMBRE, POR EL QUE SE APRUEBA EL CONJUNTO MÍNIMO DE DATOS DE LOS INFORMES CLÍNICOS EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD (BOE DEL 16)

La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, regula en su artículo 15 el contenido mínimo de la historia clínica de cada paciente. Las comunidades autónomas, en el ejercicio de sus competencias en materia de gestión de la atención sanitaria, han venido implantando diferentes modelos y soluciones de historia clínica o historia de salud para el uso interno de sus respectivos centros y servicios que, en los últimos años, ha sustituido el soporte tradicional en papel por el digital o electrónico. El grado de implantación actual de la historia clínica electrónica en los centros y servicios del Sistema Nacional de Salud se acerca ya a la totalidad de los mismos en el nivel asistencial de atención primaria de salud, siendo previsible que, en breve plazo, se alcance un nivel similar de implantación en los centros de atención especializada y de emergencias médicas.

En la disposición adicional tercera de la citada ley se dispone que el Ministerio de Sanidad y Consumo, en coordinación y con la colaboración de las comunidades autónomas competentes en la materia, promoverá, con la participación de todos los interesados, la implantación de un sistema de compatibilidad que, atendida la evolución y disponibilidad de los recursos técnicos, y la diversidad de sistemas y tipos de historias clínicas, posibilite su uso por los centros asistenciales de España que atiendan a un mismo paciente, en evitación de que los atendidos en diversos centros se sometan a exploraciones y procedimientos de innecesaria repetición.

Asimismo, en el artículo 56 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, se encomienda al Ministerio de Sanidad y Consumo, con el acuerdo de las comunidades autónomas, la coordinación de los mecanismos de intercambio electrónico de información clínica y de salud individual para permitir el acceso de profesionales e interesados a la historia clínica.

Por otra parte, en la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de los ciudadanos a los Servicios Públicos y sus normas de desarrollo, se abordan aquellos aspectos en los que es obligado que las previsiones normativas sean comunes, como es el caso de la interoperabilidad, que, como capacidad de los sistemas de información y de los procedimientos a los que dan soporte para compartir datos y posibilitar el intercambio de información y conocimiento entre ellos, resulta necesaria para la cooperación, el desarrollo, la integración y la prestación de servicios conjuntos por las Administraciones públicas.

Existen soluciones tecnológicas que hacen posible la interoperabilidad, entendida como la transmisión de datos entre sistemas de información heterogéneos, de la que uno de sus aspectos es la interoperabilidad semántica. Uno de los pasos imprescindibles para alcanzarla es definir, por acuerdo, el conjunto de datos que, por su relevancia, deben estar contenidos en los diferentes informes clínicos que describen los procesos de atención sanitaria realizados a ciudadanos concretos en cualquier centro o servicio del Sistema Nacional de Salud. Esta homogeneidad es uno de los elementos de normalización que facilitan el intercambio entre sistemas diferentes al servicio de los ciudadanos.

Además de la contribución que supone la normalización de los contenidos de cara a hacer posible la interoperabilidad entre sistemas de información distintos, la instauración de modelos básicos, contrastados por expertos, como instrumento para recoger y presentar la información clínica de manera estandarizada, permite garantizar una homogeneidad en los contenidos de los documentos clínicos en el sistema sanitario público que facilita su comprensión y la más rápida localización de la información, tanto a los pacientes como a los profesionales sanitarios, con independencia del territorio donde deban ser atendidos o donde se haya generado la información, dando de esta forma cumplimiento al mandato de la Ley de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud.

Este real decreto, atendidas la diversidad de sistemas y tipos de historias clínicas vigentes en el ámbito de cada comunidad autónoma, y con el consenso de profesionales sanitarios de distintas áreas de conocimiento, pretende establecer el conjunto mínimo de datos que deberán contener una serie de documentos clínicos con el fin de compatibilizar y hacer posible su uso por todos los centros y dispositivos asistenciales que integran el Sistema Nacional de Salud. Asimismo, se garantiza la aplicación de las previsiones de este real decreto en los centros y dispositivos asistenciales que atiendan a los mutualistas y beneficiarios de MUFACE, ISFAS y MUGEJU.

En la elaboración de este real decreto han sido oídos los colectivos profesionales implicados en la atención sanitaria, a través de un amplio conjunto de sociedades científicas de diferentes especialidades médicas y de enfermería. Asimismo han sido consultadas las comunidades autónomas, a través de grupos de expertos designados por la Subcomisión de Sistemas de Información, las Mutualidades de funcionarios civiles del Estado, de las Fuerzas Armadas y del personal al servicio de la Administración de Justicia; se ha sometido al pleno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud y cuenta además con el informe favorable de la Agencia Española de Protección de Datos.

Esta norma que tiene la condición de básica, en el sentido previsto en el artículo 149.1.1.ª y 16.ª de la Constitución, que atribuye al Estado las competencias para establecer las condiciones básicas que garanticen la igualdad de todos los españoles en el ejercicio de los derechos y en el cumplimiento de los deberes constitucionales y las bases y coordinación general de la sanidad, respectivamente, se dicta en uso de las habilitaciones conferidas por la disposición adicional tercera de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, y el artículo 56 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo.

En su virtud, a propuesta de la Ministra de Sanidad y Política Social, con la aprobación previa de la Vicepresidenta Primera del Gobierno y Ministra de la Presidencia, de acuerdo con el Consejo de Estado, y previa deliberación del Consejo de Ministros en su reunión del día 3 de septiembre de 2010, dispongo:

Artículo 1. Objeto y ámbito de aplicación.— Este real decreto tiene como objeto el establecimiento del conjunto mínimo de datos que deberán contener los documentos clínicos enumerados en el artículo 3, cualquiera que sea el soporte, electrónico o papel, en que los mismos se generen.
Las disposiciones recogidas en este real decreto serán de aplicación en todos los centros y dispositivos asistenciales que integran el Sistema Nacional de Salud.

Artículo 2. Estructura de los datos.— Los modelos de documento clínico contenidos en los anexos están conformados por distintas variables que se definen por las siguientes propiedades:
1. Denominación o nombre de la variable.

2. Formato (texto, fecha, número…).

3. Valores. Se refiere a los diferentes contenidos que puede adoptar la variable. Para determinadas variables, el valor posible debe estar incluido entre los comprendidos en una lista cerrada.

4. Aclaraciones. Se trata de un breve comentario encaminado a la mejor comprensión para la asignación del valor a la variable y su posterior interpretación.

5. Carácter (conjunto mínimo o recomendable). La variable tiene el carácter de «conjunto mínimo» (CM) cuando su presencia es obligada en cualquier modelo de informe definido por cualquier servicio de salud. Ello no implica que el campo destinado a recoger los valores de esta variable no pueda encontrarse vacío de datos en algún caso. Es de carácter «recomendable» (R) cuando su presencia o no en los informes queda a criterio de cada comunidad autónoma. Cuando dentro de una variable calificada como CM existan diversos subapartados considerados como R, no será obligado que el documento se estructure en tales subapartados pero su contenido deberá coincidir con las áreas descritas en éstos.

Artículo 3. Documentos clínicos.— 1. Los documentos clínicos para los que se establecen un conjunto mínimo de datos son los siguientes:
a) Informe clínico de alta, detallado en el anexo I.

b) Informe clínico de consulta externa, detallado en el anexo II.

c) Informe clínico de urgencias, detallado en el anexo III.

d) Informe clínico de atención primaria, detallado en el anexo IV.

e) Informe de resultados de pruebas de laboratorio, detallado en el anexo V.

f) Informe de resultados de pruebas de imagen, detallado en el anexo VI.

g) Informe de cuidados de enfermería, detallado en el anexo VII.

h) Historia clínica resumida, detallada en el anexo VIII.

No obstante y en el ámbito de sus competencias, las comunidades autónomas podrán establecer sus respectivos modelos de documentos clínicos, incorporando aquellas otras variables que consideren apropiadas, Dichos modelos deberán incluir, en todo caso, todas las variables que integran el conjunto mínimo de datos, tal y como figuran en los anexos de este real decreto.

Se incluye el anexo IX para recoger el listado de abreviaturas empleadas en los anexos con expresión de las denominaciones completas a las que corresponden.

2. Para la elaboración del informe clínico de urgencias y el de resultados de pruebas de laboratorio, los diferentes dispositivos de atención de urgencias en el primero o los laboratorios de las distintas especialidades que generen resultados en el segundo, deberán adoptar las diferentes estructuras de organización de la información tal y como se describen en el anexo correspondiente.

3. Los contenidos del informe de cuidados de enfermería podrían ser incluidos en algunos de los informes clínicos enumerados en el apartado 2, en cuyo caso, darán lugar a informes conjuntos del equipo médico-enfermero. En este caso, este informe ha de respetar los contenidos mínimos establecidos en cada uno de los modelos de datos que se integran.

4. La historia clínica resumida a la que se refiere el artículo 3.1.h) es un documento electrónico, alimentado y generado de forma automática y actualizado en cada momento, a partir de los datos que los profesionales vayan incluyendo en la historia clínica completa del paciente.

DISPOSICIÓN ADICIONAL

Disposición adicional única. Documentos clínicos de mutualistas y beneficiarios de MUFACE, ISFAS y MUGEJU que reciban su asistencia sanitaria en virtud de los conciertos suscritos con Entidades de Seguro Libre.— 1. Las previsiones de este real decreto se aplicarán en los centros y dispositivos asistenciales que las Entidades de Seguro Libre pongan a disposición de los mutualistas y beneficiarios de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado (MUFACE), el Instituto Social de las Fuerzas Armadas (ISFAS) y la Mutualidad General Judicial (MUGEJU) en virtud de los conciertos que éstas suscriban y en cuanto a los documentos clínicos de los mismos, de acuerdo con lo dispuesto en los Reales Decretos Legislativos 4/2000, de 23 de junio, 1/2000, de 9 de junio y 3/2000, de 23 de junio, que encomiendan a dichas mutualidades la gestión de los mecanismos de cobertura, incluyendo la sanitaria, de los Regímenes Especiales de la Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado, de las Fuerzas Armadas y del Personal al Servicio de la Administración de Justicia, respectivamente.
2. En relación con las previsiones de los artículos 2.5 y 3.1 de este real decreto, las tres Mutualidades, en el ámbito de sus competencias y en virtud de lo señalado en el apartado anterior, podrán incorporar en sus respectivos modelos de documentos clínicos otras variables que consideren apropiadas. Dichos modelos deberán incluir, en todo caso, todas las variables que integran el conjunto mínimo de datos, tal y como figuran en los anexos de este real decreto. Las referencias a la «Denominación del Servicio de Salud» en los «Datos de la Institución Emisora» contenidas en dichos anexos se entenderán realizadas a cada una de las tres Mutualidades a los efectos de esta disposición adicional.

3. La aplicación de esta disposición adicional en cuanto a la interoperabilidad de la información clínica electrónica de los sistemas que son responsabilidad de las Mutualidades en el marco del Sistema Nacional de Salud, se atendrá a lo que se acuerde para todo el territorio nacional en el seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud con las restantes Administraciones implicadas.

DISPOSICIONES TRANSITORIAS

Disposición transitoria primera. Conservación de documentos clínicos.— Los documentos clínicos que se hubieran generado con anterioridad a la entrada en vigor de este real decreto podrán continuar conservándose en su estado actual.

Disposición transitoria segunda. Adecuación de los modelos existentes.— En el plazo de 18 meses a partir de la entrada en vigor de este real decreto se habrán adecuado los modelos de los documentos clínicos que se vengan utilizando a los nuevos contenidos mínimos en él establecidos.

DISPOSICIONES FINALES

Disposición final primera. Título competencial.— Este real decreto tiene la condición de norma básica en el sentido previsto en el artículo 149.1.1.ª y 16.ª de la Constitución, que atribuye al Estado las competencias para establecer las condiciones básicas que garanticen la igualdad de todos los españoles en el ejercicio de los derechos y en el cumplimiento de los deberes constitucionales y las bases y coordinación general de la sanidad, respectivamente.

Disposición final segunda. Desarrollo normativo.— Se autoriza al titular del Ministerio Sanidad y Política Social para, previo acuerdo del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, dictar las disposiciones necesarias para la aplicación y desarrollo de lo establecido en este real decreto, así como para la modificación de sus anexos.

Disposición final tercera. Entrada en vigor.— El presente real decreto entrará en vigor el día siguiente al de su publicación en el «Boletín Oficial del Estado».

ANEXO I
Conjunto de datos del informe clínico de alta

Variable Formato Valores Aclaraciones CM/R1
DATOS DEL DOCUMENTO
Tipo de documento Texto Informe Clínico de Alta CM
Fecha de firma dd/mm/aaaa Libre Es común a ambos pies de firma del informe CM
Fecha de Ingreso dd/mm/aaaa Libre CM
Fecha de alta dd/mm/aaaa Libre CM
Nombre Responsable 1 Texto Libre (nombre + 2 apellidos) Es parte del primer pie de firma del informe CM
Categoría profesional 1 Texto Médico Residente CM
Facultativo Especialista de Área
Jefe de Sección
Jefe de Servicio
Nombre Responsable 2 Texto Libre (nombre + 2 apellidos) Es parte del segundo pie de firma, que suele supervisar al primer firmante
Categoría profesional 2 Texto Facultativo Especialista de Área CM
Jefe de Sección
Jefe de Servicio
Servicio Texto Según normativa en vigor en cada momento. Actualmente: clasificación de Servicios del CMBD/SIFCO CM
Unidad Texto Libre CM
DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA
Denominación del Servicio de Salud Texto

+ Logo
SAS. Servicio Andaluz de Salud. CM
SALUD. Servicio Aragonés de Salud.
SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias.
Servicio Canario de Salud.
SCS. Servicio Cántabro de Salud.
SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha.
SACyL. Gerencia Regional de Salud de Castilla y León.
DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya.
SES. Servicio Extremeño de Salud.
SERGAS. Servizo Galego de Saúde.
INGESA. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria.
IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears.
RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud.
Servicio Madrileño de Salud.
Servicio Murciano de Salud.
SNS-O. Servicio Navarro de Salud-OSASUNBIDEA.
Agència Valenciana de Salut.
OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud.
Denominación del provisor de servicios Texto

+ Logo
Libre R
Denominación del Centro Texto

+ Logo
CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible + texto libre Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura CM
Dirección del Centro
Tipo de vía Texto CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible+texto libre CM
Nombre de la vía Texto CM
Número de la vía Texto CM
Código Postal Texto CM
Municipio Texto CM
Provincia Texto CM
País Texto CM
Teléfono Texto CM
Dirección web/Correo electrónico Texto Libre Se incluirá la dirección web sólo si contiene información de interés para el usuario R

1 Se puede clasificar cada campo según se considere que su presencia es esencial (aunque la cumplimentación del valor no sea obligatoria) y por ello debe formar parte del conjunto mínimo del SNS (CM) o por el contrario es aconsejable su presencia pero no imprescindible como parte del conjunto mínimo de datos (R).

Variable Formato Valores Aclaraciones CM/R1
DATOS DEL PACIENTE
Nombre Texto Dato que figure en la BD de la TSI de la CA CM
Primer Apellido Texto CM
Segundo Apellido Texto CM
Fecha nacimiento dd/mm/aaaa CM
Sexo Texto H/M CM
DNI/T. Residencia/Pasaporte Texto R
NASS Texto CM
CIP de C. Autónoma Texto CM
Código SNS Texto R
CIP Europeo Texto Se reserva este espacio en previsión de que, en el futuro, exista un código europeo/internacional de identificación R
N.° Historia Clínica Texto Libre CM
Domicilio
Tipo de vía Texto Dato que figure en la BD de la TSI de la CA CM
Nombre de la vía Texto CM
Número de la vía Texto CM
Piso Texto CM
Letra Texto CM
Código Postal Texto CM
Municipio Texto CM
Provincia Texto CM
País Texto
Teléfono Texto Dato que figure en la BD de la TSI de la CA + texto libre Existirá texto libre para añadir un segundo número de teléfono R
DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL
Motivo del Alta Texto Traslado a domicilio Se incluyen las categorías correspondientes al CMBD nacional, independientemente de que los CMBD autonómicos incorporen de hecho categorías adicionales, cuyas respuestas luego se reclasifican. La categoría de respuesta fallecimiento será recodificada a «éxitus» CM
Traslado de Servicio
Traslado a otro centro hospitalario
Traslado a un centro sociosanitario
Alta voluntaria
Fallecimiento
Otros
Motivo de ingreso Texto Libre

+ Código CIE 9 MC/CIE 10/SNOMED-CT
Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS CM

R

Tipo de ingreso Texto Urgente Programado CM
Antecedentes Texto Libre CM

Enfermedades familiares hereditarias Texto Libre 1) Vacunaciones infantiles, del adulto, quimioprofilaxis realizadas, etc R
Enfermedades previas (2) Se refiere a la valoración del impacto funcional de los problemas activos o enfermedades y se podrán utilizar una o varias escalas (Escalas de dependencia, clasificación funcional de la insuficiencia cardíaca, valoraciones del grado de demencia, escalas de calidad de vida, etc.)
Antecedentes neonatales, obstétricos y quirúrgicos
Alergias
Hábitos tóxicos
Actuaciones preventivas (1)
Medicación previa
Situación funcional (2)
Antecedentes sociales y profesionales
Historia Actual Texto Libre CM
Exploración Física Texto Libre CM
Resumen pruebas complementarias Texto Libre CM
Laboratorio Texto Libre Se recomienda la clasificación en subapartados R
Imagen
Otras pruebas
Evolución y comentarios Texto Libre En su caso, puede incluirse el protocolo quirúrgico en este apartado, así como comentarios al diagnóstico o tratamiento, valoraciones diagnósticas adicionales, describir si el ingreso psiquiátrico fue involuntario, describir reacciones adversas a fármacos u otras sustancias utilizados en este episodio, complicaciones evolutivas de la/las enfermedades o realizar valoraciones diagnósticas o comentarios adicionales. CM
Diagnóstico Principal Texto

+ código
Libre

+ Código CIE 9 MC/CIE 10/SNOMED-CT
Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS. CM

R

Otros Diagnósticos Texto

+ código
Libre

+ Código CIE 9 MC/CIE 10/SNOMED-CT
Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS. CM

R

Procedimientos Texto

+ código
Libre

+ Código CIE 9 MC/CIE 10/SNOMED-CT
Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS. CM

R

Tratamiento Texto Libre CM
Recomendaciones Texto Libre Se trata de recomendaciones terapéuticas que no incluyen fármacos (oxigenoterapia, dieta, reposo o limitaciones de esfuerzo físico, etc.) R
Fármacos Texto

+ código
Libre (Especialidad + principioactivo + dosis/unidad + n.° unidades/dosis + intervalo de dosis + vía administración + duración)

nomenclátor oficial MSPS (código nacional)/Snomed-CT
En la medida en que la implantación de las aplicaciones informáticas de HCE, que incluyen módulos de prescripción, lo permitan, el texto libre será reemplazado progresivamente por el vocabulario del catálogo de medicamentos autorizados (Nomenclátor Oficial/Snomed-CT) R
Otras Recomendaciones Texto Libre Se refiere a los planes de actuación previstos que no son propiamente medidas terapéuticas. Por ejemplo, fecha de próxima cita, conveniencia de nueva revisión, petición de pruebas, etc. CM

1 Se puede clasificar cada campo según se considere que su presencia es esencial (aunque la cumplimentación del valor no sea obligatoria) y por ello debe formar parte del conjunto mínimo del SNS (CM) o por el contrario es aconsejable su presencia pero no imprescindible como parte del conjunto mínimo de datos (R).

ANEXO II
Conjunto de datos del informe clínico de consulta externa

Variable Formato Valores Aclaraciones CM/R2
DATOS DEL DOCUMENTO
Tipo de documento Texto Informe Clínico de Consulta Externa CM
Fecha de firma dd/mm/aaaa Libre Es común a ambos pies de firma del informe CM
Fecha de Consulta dd/mm/aaaa Libre CM
Nombre Responsable 1 Texto Libre (nombre + 2 apellidos) CM
Categoría profesional 1 Texto Médico Residente CM
Facultativo Especialista de Área Es parte del primer pie de firma del informe
Jefe de Sección
Jefe de Servicio
Nombre Responsable 2 Texto Libre (nombre + 2 apellidos) Es parte del segundo pie de firma, que suele supervisar al primer firmante CM
Categoría profesional 2 Texto Facultativo Especialista de Área CM
Jefe de Sección
Jefe de Servicio
Servicio Texto Según normativa en vigor en cada momento Actualmente: clasificación de Servicios del CMBD/SIFCO CM
Unidad Texto Libre CM
DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA
Denominación del Servicio de Salud Texto

+ Logo
SAS. Servicio Andaluz de Salud. CM
SALUD. Servicio Aragonés de Salud.
SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias.
Servicio Canario de Salud.
SCS. Servicio Cántabro de Salud.
SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha.
SACyL. Gerencia Regional de Salud de Castilla y León.
DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya.
SES. Servicio Extremeño de Salud.
SERGAS. Servizo Galego de Saúde.
INGESA. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria.
IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears.
RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud.
Servicio Madrileño de Salud.
Servicio Murciano de Salud.
SNS-O. Servicio Navarro de Salud-OSASUNBIDEA.
Agència Valenciana de Salut.
OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud.
Denominación del provisor de servicios Texto

+ Logo
Libre R
Denominación del Centro Texto

+ Logo
CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible + texto libre Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura CM
Dirección del Centro
Tipo de vía Texto CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible + texto libre Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura CM
Nombre de la vía Texto CM
Número de la vía Texto CM
Código Postal Texto CM
Municipio Texto CM
Provincia Texto CM
País Texto CM
Teléfono Texto CM
Dirección web/Correo electrónico Texto Libre Se incluirá la dirección web sólo si contiene información de interés para el usuario R
DATOS DEL PACIENTE
Nombre Texto Dato que figure en la BD de la TSI de la CA CM
Primer Apellido Texto CM
Segundo Apellido Texto CM
Fecha nacimiento dd/mm/aaaa CM
Sexo Texto H/M CM
DNI/T. Residencia/Pasaporte Texto R
NASS Texto CM
CIP de C. Autónoma Texto CM
Código SNS Texto R
CIP Europeo Texto Se reserva este espacio en previsión de que, en el futuro, exista un código europeo/internacional de identificación R
N.º Historia Clínica Texto Libre CM
Domicilio
Tipo de vía Texto Dato que figure en la BD de TSI de la CA CM
Nombre de la vía Texto CM
Número de la vía Texto CM
Piso Texto CM
Letra Texto CM
Código Postal Texto CM
Municipio Texto CM
Provincia Texto CM
País Texto
Teléfono Texto Dato que figure en la BD de la TSI de la CA + texto libre Existirá texto libre para añadir un segundo número de teléfono R
DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL
Motivo de Consulta Texto

+ código
Libre

+ Código CIE 9 MC/IE 10/SNOMED-CT
Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS CM R
Antecedentes Texto Libre Se recomienda la clasificación en subapartados CM
Enfermedades familiares hereditarias (1) Vacunaciones infantiles, del adulto, quimioprofilaxis realizadas, etc

(2) Se refiere a la valoración del impacto funcional de los problemas activos o enfermedades y se podrán utilizar una o varias escalas (Escalas de dependencia, clasificación funcional de la Insuficiencia cardiaca, Valoraciones del grado de demencia, Escalas de Calidad de vida, etc.)
R
Enfermedades previas
Antecedentes neonatales, obstétricos y quirúrgicos
Alergias
Hábitos tóxicos
Actuaciones preventivas (1)
Medicación previa
Situación funcional (2)
Antecedentes sociales y profesionales
Historia Actual Texto Libre CM
Exploración Física Texto Libre CM
Resumen pruebas complementarias Texto Libre CM
Laboratorio Texto Libre Se recomienda la clasificación en subapartados R
Imagen
Otras pruebas
Evolución y comentarios Texto Libre Se pueden realizar comentarios del seguimiento evolutivo, en el caso de que el informe no se refiera a una sola consulta sino a un periodo de seguimiento en el que se han realizado varias entrevistas clínicas. En este caso se puede incluir aquí el periodo de tiempo del que es comprensivo el informe o reseñar las fechas en las que se produjeron las consultas. También es el lugar adecuado para describir reacciones adversas a fármacos utilizados en este episodio o describir complicaciones evolutivas de la/las enfermedades, realizar valoraciones diagnósticas o comentarios adicionales CM
Diagnóstico Principal Texto

+ código
Libre

+ Código CIE 9 MC/CIE 10/SNOMED-CT
Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS CM

R

Otros Diagnósticos Texto

+ código
Libre

+ Código CIE 9 MC/CIE 10/SNOMED-CT
Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS CM

R

Procedimientos Texto

+ código
Libre

+ Código CIE 9 MC/CIE 10/SNOMED-CT
Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS CM

R

Tratamiento Texto Libre CM
Recomendaciones Texto Libre Se trata de recomendaciones terapéuticas que no incluyen fármacos (oxigenoterapia, dieta, reposo o limitaciones de esfuerzo físico, etc.) R

Fármacos Texto

+ código
Libre (Especialidad+principio activo + dosis/unidad + n.° unidades/dosis + intervalo de dosis + vía administración + duración) nomenclator oficial MSPS (código nacional)/Snomed-CT Prescripciones activas al final del período de seguimiento En la medida en que la implantación de las aplicaciones informáticas de HCE, que incluyen módulos de prescripción, lo permitan, el texto libre será reemplazado progresivamente por el vocabulario del catálogo de medicamentos autorizados (Nomenclátor Oficial/ Snomed-CT) R
Otras recomendaciones Texto Libre Se refiere a los planes de actuación previstos que no son propiamente medidas terapéuticas. Por ejemplo: fecha de próxima cita, conveniencia de nueva revisión, petición de pruebas etc. CM

2 Se puede clasificar cada campo según se considere que su presencia es esencial (aunque la cumplimentación del valor no sea obligatoria) y por ello debe formar parte del conjunto mínimo del SNS (CM) o por el contrario es aconsejable su presencia pero no imprescindible como parte del conjunto mínimo de datos (R).

ANEXO III
Conjunto de datos del informe clínico de urgencias

Variable Formato Valores de referencia Aclaraciones CM/R3
DATOS DEL DOCUMENTO
Tipo de documento Texto Informe Clínico de Urgencias CM
Fecha de firma dd/mm/aaaa Libre Es común a ambos pies de firma del informe R
Fecha y hora de ingreso o de activación del recurso dd/mm/aaaa hh:mm Libre CM
Fecha y hora de alta dd/mm/aaaa hh:mm Libre CM
Nombre Responsable 1 Texto Libre (nombre + 2 apellidos) CM
Categoría profesional 1 Texto Médico Residente

FacultativoJefe de Sección

Jefe de Servicio
Es parte del primer pie de firma del informe CM

Nombre Responsable 2 Libre (nombre + 2 apellidos) CM
Categoría responsable 2 Facultativo

Jefe de Sección

Jefe de Servicio
Es parte del segundo pie de firma, que suele supervisar al primer firmante CM

Unidad Asistencial responsable Texto Servicio de Urgencia Hospitalaria CM
Servicio de Urgencia de A. Primaria
SAMU
S.° Urgencias + texto libre
DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA
Denominación del Servicio de Salud Texto SAS. Servicio Andaluz de Salud. CM
+ Logo SALUD. Servicio Aragonés de Salud.
SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias.
Servicio Canario de Salud.
SCS. Servicio Cántabro de Salud.
SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha.
SACyL. Gerencia Regional de Salud de Castilla y León.
DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya.
SES. Servicio Extremeño de Salud.
SERGAS. Servizo Galego de Saúde.
INGESA. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria.
IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears.
RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud.
Servicio Madrileño de Salud.
Servicio Murciano de Salud
SNS-O. Servicio Navarro de Salud-OSASUNBIDEA.
Agència Valenciana de Salut.
OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud.
Denominación del provisor de servicios Texto

+ logo
Libre R
Denominación del Centro Texto

+ logo
CNH para Centros de Atención Especializada

Inventario para Centros de Primaria

RECESS para ambos cuando esté disponible

+ texto libre
Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura CM
Dirección del Centro
Tipo de vía Texto CM
Nombre de la vía Texto CM

Número de la vía Texto CM
Código Postal Texto CM
Municipio Texto CM
Provincia Texto CM
País Texto CM
Teléfono Texto CM
Dirección Web/Correo Electrónico Se incluirá la dirección web sólo si contiene información de interés para el usuario R
DATOS DEL PACIENTE
Nombre Texto Dato que figure en BD de la TSI de la CA CM
Primer Apellido Texto CM
Segundo Apellido Texto CM
Fecha de nacimiento dd/mm/aaaa CM
Sexo Texto H/M CM
DNI/T. Residencia/Pasaporte Texto R
NASS Texto CM
CIP de la C. Autónoma Texto CM
Código SNS Texto R
CIP Europeo Se reserva este espacio en previsión de que en el futuro exista un código europeo/internacional de identificación R
N.° Historia Clínica Texto Libre R
Domicilio
Tipo de vía Texto Dato que figure en la BD de TSI de la CA CM
Variable Formato Valores de referencia Aclaraciones CM/R3
Nombre de la vía Texto CM
Número de la vía Texto CM
Piso Texto CM
Letra Texto CM
Código Postal Texto CM
Municipio Texto CM
Provincia Texto CM
País Texto
Teléfono Texto R
Persona de Referencia Texto Libre (nombre + 2 apellidos) R
Teléfono de Referencia Texto Libre R
DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL
Procedencia Texto Médico de Familia/Pediatra de AP R
Por decisión del paciente o familiar
Cuerpos de Seguridad
Otros Servicios de Urgencias
Tipo de Consulta Texto Enfermedad R
Accidente de tráfico
Accidente Laboral
Otros accidentes
Motivo de Alta Texto Ingreso Se incluyen aquellas categorías correspondientes al CMBD nacional, independientemente de que los CMBD autonómicos incorporen categorías adicionales cuyas respuestas luego se reclasifican. La categoría de respuesta fallecimiento será recodificada a éxitus CM
Traslado a domicilio
Traslado de Servicio
Traslado a otro centro hospitalario
Traslado a un centro sociosanitario
Alta voluntaria
Fallecimiento
Otros
Motivo de Consulta Texto

+ código
Libre

+ Código CIE 9 MC/CIE 10/SNOMED-CT
Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS. CM

R

Antecedentes Texto Libre CM
Enfermedades Previas Texto Libre (1) Se refiere a la valoración del impacto funcional de los problemas activos o enfermedades, y se podrán utilizar una o varias escalas (Escalas de dependencia, clasificación funcional de la insuficiencia cardiaca, valoraciones del grado de demencia, escalas de calidad de vida, etc.) R
Antecedentes neonatales, obstétricos y quirúrgicos
Medicación previa
Alergias
Situación funcional (1)
Antecedentes sociales y profesionales
Historia Actual Texto Libre CM
Exploración física CM
TA ( / ) FC ( ) lat/min Texto Libre R
FR ( ) resp/min
Temp. ( )°C
Saturación O2
Glucemia capilar
Resumen de exploración
Resumen de pruebas complementarias Texto Libre Se recomienda la clasificación en subapartados CM
Laboratorio Texto Libre R
Imagen
Otras pruebas
Evolución y comentarios Texto Libre En su caso pueden incluirse, además de comentarios evolutivos y del período de observación, la descripción de técnicas realizadas durante el proceso de atención. También es el lugar adecuado para describir reacciones adversas a fármacos utilizados en este episodio, complicaciones evolutivas de la/las enfermedades, realizar valoraciones diagnósticas o comentarios adicionales CM
Diagnóstico principal Texto

+ código
Libre

Código CIE 9 MC/CIE 10/CIAP2 definida/SNOMED-CT
Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS CM

R

Otros diagnósticos Texto

+ código
Libre

Código CIE 9 MC/CIE 10/CIAP2 definida/SNOMED-CT
Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS CM

R

Procedimientos Texto

+ código
Libre

Código CIE 9 MC/CIE 10/CIAP2 definida/SNOMED-CT
Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS CM

R

Tratamiento Texto Libre CM
Recomendaciones Texto Libre Se trata de recomendaciones terapéuticas que no incluyen fármacos (oxigenoterapia, dieta, reposo o limitaciones de esfuerzo físico, etc.) R
Fármacos Texto

+ código
Libre (Especialidad + principio activo + dosis/unidad + n.° unidades/dosis + intervalo de dosis + vía administración + duración)

nomenclátor oficial MSPS (código nacional)/Snomed-CT
Prescripciones activas.

En la medida en que la implantación de las aplicaciones informáticas de HCE, que incluyen módulos de prescripción, lo permitan, el texto libre será reemplazado progresivamente por el vocabulario del catálogo de medicamentos autorizados (Nomenclátor Oficial/Snomed-CT)
R
Otras recomendaciones Texto Libre Se refiere a los planes de actuación previstos que no son propiamente medidas terapéuticas. Por ejemplo: fecha de próxima cita, conveniencia de nueva revisión, petición de pruebas, etc. CM

3 Se puede clasificar cada campo según se considere que su presencia es esencial (aunque la cumplimentación del valor no sea obligatoria) y por ello debe formar parte del conjunto mínimo del SNS (CM) o por el contrario es aconsejable su presencia pero no imprescindible como parte del conjunto mínimo de datos (R).

ANEXO IV
Conjunto de datos del informe clínico de atención primaria

Variable Formato Valores Aclaraciones CM/R4
DATOS DEL DOCUMENTO
Tipo de documento Texto Informe Clínico de Atención Primaria CM
Fecha de firma dd/mm/aaaa Libre Fecha en la cual se emite el informe. Es común a ambos pies de firma CM
Fecha inicio período dd/mm/aaaa Libre Fecha en la que se inicia el período de seguimiento en el que se inscriben los diferentes episodios y actuaciones que se describen CM
Fecha fin periodo dd/mm/aaaa Libre Fecha en la que finaliza el periodo de seguimiento en el que se inscriben los diferentes episodios y actuaciones que sedescriben CM
Nombre Responsable 1 Texto Libre (nombre + 2 apellidos) Es parte del primer pie de firma del informe CM
Categoría profesional 1 Texto Médico Residente
Médico de Familia
Pediatra de AP
Texto Libre
Nombre Responsable 2 Texto Libre (nombre + 2 apellidos) CM
Categoría responsable 2 Texto Médico de Familia Es parte del segundo pie de firma, que suele supervisar el primer firmante
Pediatra de AP CM
Texto Libre
DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA
Denominación del Servicio de Salud Texto + logo SAS. Servicio Andaluz de Salud. CM
SALUD. Servicio Aragonés de Salud.
SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias.
Servicio Canario de Salud.
SCS. Servicio Cántabro de Salud.
SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha.
SACyL. Gerencia Regional de Salud de Castilla y León.
DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya.
SES. Servicio Extremeño de Salud.
SERGAS. Servizo Galego de Saúde.
INGESA. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria.
IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears.
RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud.
Servicio Madrileño de Salud.
Servicio Murciano de Salud.
SNS-O. Servicio Navarro de Salud-OSASUNBIDEA.
Agència Valenciana de Salut.
OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud.
Denominación del provisor de servicios Texto

+ logo
Libre R
Denominación del Centro Texto

+ logo
Inventario de Centros de Atención Primaria y posteriormente RECESS cuando esté disponible + texto libre Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura CM
Dirección del Centro
Tipo de vía Texto Inventario de Centros de Atención Primaria y posteriormente RECESS cuando esté disponible + texto libre CM
Nombre de la vía Texto CM
Número de la vía Texto CM
Piso Texto CM
Letra Texto CM
Código Postal Texto CM
Municipio Texto CM
Provincia Texto CM
País Texto CM
Teléfono Texto CM
Dirección web/Correo Electrónico Texto Libre Se incluirá la dirección web sólo si contiene información de interés para el usuario R
DATOS DEL USUARIO/PACIENTE
Nombre Texto Dato que figure en BD de la TSI de la CA CM
Primer Apellido Texto CM
Segundo Apellido Texto CM
Fecha de nacimiento dd/mm/aaaa CM
Sexo Texto H/M CM
DNI/T.Residencia/Pasaporte Texto R
NASS Texto CM
CIP de la C. Autónoma Texto CM
Código SNS Texto R
CIP Europeo Se reserva este espacio en previsión de que en el futuro, exista un código europeo/internacional de identificación R
N.° Historia Clínica Texto Libre CM
Domicilio Dato que figure en la BD de TSI de la CA
Tipo de vía Texto CM
Nombre de la vía Texto CM
Número de la vía Texto CM
Piso Texto CM
Letra Texto CM
Código Postal Texto CM
Municipio Texto CM
Provincia Texto CM
País Texto
Teléfono Texto R
Persona de Referencia Texto Libre (nombre + 2 apellidos) Se trata de la persona que representa los intereses del paciente R
Teléfono de Referencia Texto Libre R
DATOS DE SALUD
Antecedentes Texto Libre Se recomienda su clasificación en subapartados CM
Enfermedades familiares hereditarias (1) Vacunaciones infantiles, del adulto, quimioprofilaxis realizadas, etc.

(2) Se refiere a la valoración del impacto funcional de los problemas activos o enfermedades y se podrán utilizar una o varias escalas (Escalas de dependencia, clasificación funcional de la insuficiencia cardíaca, valoraciones del grado de demencia, escalas de calidad de vida, etc.)

Enfermedades previas
Antecedentes neonatales, obstétricos y quirúrgicos
Alergias
Hábitos tóxicos
Actuaciones preventivas (1)
Medicación previa
Situación funcional (2)
Antecedentes sociales y profesionales
Resumen pruebas complementarias Texto Libre CM
Laboratorio

Imagen

Otras pruebas
Texto Libre Se recomienda la clasificación en subapartados R
Resumen de Episodios Atendidos Texto +

código
Libre

Código CIE 9 MC/CIE 10/CIAP2 definida/SNOMED-CT
Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS CM R
Evolución y comentarios Texto Libre Se pueden realizar comentarios del seguimiento evolutivo. También es el lugar adecuado para describir reacciones adversas a fármacos utilizados o describir complicaciones evolutivas de la/las enfermedades, realizar valoraciones diagnósticas o comentarios adicionales CM
Diagnósticos Texto

+ código
Libre

Código CIE 9 MC/CIE 10/CIAP2 definida/SNOMED-CT
Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS CM R
Procedimientos Texto

+ código
Libre

Código CIE 9 MC/CIE 10/CIAP2 definida/SNOMED-CT
Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS CM R
Tratamiento Texto Libre
Se refiere al último tratamiento que esté activo CM
Recomendaciones Texto Libre Se trata de recomendaciones terapéuticas que no incluyen fármacos (oxigenoterapia, dieta, reposo o limitaciones de esfuerzo físico, etc.) R
Fármacos Texto

+ código
Libre (Especialidad + principio activo + dosis/unidad + n° unidades/dosis + intervalo de dosis + vía administración + duración)

nomenclátor oficial MSPS (código nacional)/Snomed-CT
Prescripciones activas al final del período de seguimiento

En la medida en que la implantación de las aplicaciones informáticas de HCE, que incluyen módulos de prescripción, lo permitan, el texto libre será reemplazado progresivamente por el vocabulario del catálogo de medicamentos autorizados (Nomenclátor Oficial/Snomed-CT)
CM R
Otras Recomendaciones Texto Libre Se refiere a los planes de actuación previstos que no son propiamente medidas terapéuticas. Por ejemplo: fecha de próxima cita, conveniencia de una nueva revisión, petición de pruebas, etc. R

4 Se puede clasificar cada campo según se considere que su presencia es esencial (aunque la cumplimentación del valor no sea obligatoria) y por ello debe formar parte del conjunto mínimo del SNS (CM) o por el contrario es aconsejable su presencia pero no imprescindible como parte del conjunto mínimo de datos (R).

ANEXO V
Conjunto de datos del informe de resultados de pruebas de laboratorio

Variable Formato Valores Aclaraciones CM/R5
DATOS DEL DOCUMENTO
Tipo de documento Texto Informe de Resultados de Pruebas de Laboratorio CM
Fecha de firma dd/mm/aaaa Libre Es común a ambos pies de firma del informe CM
Nombre Responsable 1 Texto Libre (nombre + 2 apellidos) Es parte del primer pie de firma del informe CM
Categoría profesional 1 Texto Médico Residente

Facultativo Especialista de Área

Farmacéutico Residente

Biólogo Residente

Jefe de Sección

Jefe de Servicio

Texto libre
CM
Nombre Responsable 2 Texto Libre (nombre + 2 apellidos) Es parte del segundo pie de firma, que suele supervisar al primer firmante CM
Categoría profesional 2 Texto Facultativo Especialista de Área

Jefe de Sección

Jefe de Servicio

Texto libre
CM
Servicio Texto Análisis Clínicos

Anatomía Patológica

Bioquímica Clínica

Hematología y Hemoterapia

Genética

Inmunología

Microbiología y parasitología
RD 1277/2003 y normativa en vigor en cada momento CM
Unidad Texto Libre CM
DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA
Denominación del Servicio de Salud Texto SAS. Servicio Andaluz de Salud. CM
+ Logo SALUD. Servicio Aragonés de Salud.
SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias.
Servicio Canario de Salud.
SCS. Servicio Cántabro de Salud.
SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha.
SACyL. Gerencia Regional de Salud de Castilla y León.
DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya.
SES. Servicio Extremeño de Salud.
SERGAS. Servizo Galego de Saúde.
INGESA. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria.
IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears.
RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud.
Servicio Madrileño de Salud.
Servicio Murciano de Salud.
SNS-O. Servicio Navarro de Salud-OSASUNBIDEA.
Agència Valenciana de Salut.
OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud.
Denominación del provisor de servicios Texto

+ Logo
Libre R
Denominación del Centro Texto

+ Logo
CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible + texto Libre Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura CM
Dirección del Centro
Tipo de vía Texto CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible + texto libre CM
Nombre de la vía Texto CM
Número de la vía Texto CM
Código Postal Texto CM
Municipio Texto CM
Provincia Texto CM
País Texto CM
Teléfono Texto CM
Dirección web/Correo electrónico Texto Libre Se incluirá la dirección web sólo si contiene información de interés para el usuario R
DATOS DEL PACIENTE
Nombre Texto Dato que figure en la BD de la TSI de la CA CM
Primer Apellido Texto CM
Segundo Apellido Texto CM
Fecha nacimiento dd/mm/aaaa CM
Sexo Texto H/M CM
DNI/T. Residencia/Pasaporte Texto R
NASS Texto CM
CIP de C. Autónoma Texto CM
Código SNS Texto R
CIP Europeo Texto Se reserva este espacio en previsión de que, en el futuro, exista un código europeo/internacional de identificación R
N.° Historia Clínica Texto Libre CM
N.° Cama/N° Consulta Texto Libre R
DATOS DEL SOLICITANTE
Denominación del Servicio de Salud Texto

+ Logo
SAS. Servicio Andaluz de Salud. CM
SALUD. Servicio Aragonés de Salud.
SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias.
Servicio Canario de Salud.
SCS. Servicio Cántabro de Salud.
SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha.
SACyL. Gerencia Regional de Salud de Castilla y León.
DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya.
SES. Servicio Extremeño de Salud.
SERGAS. Servizo Galego de Saúde.
INGESA. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria.
IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears.
RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud.
Servicio Madrileño de Salud.
Servicio Murciano de Salud
SNS-O. Servicio Navarro de Salud-OSASUNBIDEA.
Agència Valenciana de Salut.
OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud.
Denominación del provisor de servicios Texto

+ Logo
Libre R
Denominación del Centro Texto

+ Logo
CNH6 y posteriormente RECESS7 cuando esté disponible +texto libre Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura CM
Servicio Texto Según normativa en vigor en cada momento Actualmente clasificación de Servicios del CMBD/SIFCO CM
Unidad Texto Libre CM
Nombre del solicitante Texto Libre (nombre + 2 apellidos) CM
Categoría profesional Texto Médico Residente CM
Facultativo Especialista de Área
Jefe de Sección
Jefe de Servicio
Médico de Familia
Pediatra de AP
Texto libre
DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL
DATOS DE LA MUESTRA
Fecha de toma de muestra dd/mm/aaaa Libre CM
Número de muestra Texto Libre CM
Tipo de muestra Texto

+ Logo
Libre CM
Bioquímica: LOINC R
Hematología: LOINC
Inmunología: LOINC
Genética: LOINC
Microbiología: Vocabulario local a partir de LOINC
A. Patológica: Snomed-CT
Grupo de determinación Texto Bioquímica general Bioquímica General CM
Sistemático orina • Metabolitos (ej. glucosa, urea, creatinina, etc.)
Hormonas • Enzimas (AST, ALT, LDH, etc.)
Marcadores tumorales • Iones (Na, K, Cl, Ca, P, Mg, etc.)
Niveles de fármacos y tóxicos

Gasometría
• Otras proteínas (Marcadores cardiacos, etc.)
Hematología • Líquidos Biológicos
Hemostasia (Coagulación)

Hemoterapia
• Espermiogramas y estudios semen
Hematología-Coagulación: Pruebas especiales • Estudios en heces
Inmunología-Alergia • Elementos traza (Cu, Se, etc.)
Microbiología • Proteínas (Transferrina, Ceruloplasmina, Complemento, etc.)
Genética • Electroforesis de proteínas
Anatomía Patológica – Biopsias

Anatomía Patológica – Citologías
• Inmunofijación/Inmunosubstracción
• Inmunoglobulinas y Cadenas ligeras
Sistemático orina
• Urianálisis
• Sedimento
Hormonas
• Hormonas
• Vitaminas
• Otros inmunoensayos relacionados (ej. PAPPA)
Marcadores tumorales
• Marcadores tumorales séricos
• Patología Molecular enfermedades neoplásicas hematológicas
• Patología Molecular enfermedades neoplásicas, tumores sólidos
Niveles de fármacos y tóxicos
• Monitorización de Fármacos
• Detección Drogas de abuso
• Detección de otros tóxicos (metales pesados, tóxicos laborales, etc.)
• Farmacogenómica
Gasometría
Hematología
• Hematimetría manual y automatizada (incluye el Hemograma, el diferencial leucocitario automatizado y manual, la morfología eritrocitaria, la VSG, la viscosidad plasmática, etc.)
Hemostasia (coagulación)
• Pruebas de Hemostasia básicas (Tiempo de Protrombina, Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada y Fibrinógeno)
Hemoterapia
• Estudios de Inmunohematología (detección de Anticuerpos irregulares)
• Pruebas de compatibilidad transfusional
Hematología-Coagulación: Pruebas especiales
• Citoquímica, Citometría, Citogenética y Biología Molecular de sangre periférica y médula ósea (incluye todos los marcadores diagnósticos)
• Aspirado medular y Biopsia de Médula Ósea (incluye todos los estudios de médula ósea)
• Estudios de Eritropatología
• Pruebas para estudio de Diátesis Hemorrágicas
• Pruebas para estudio de Trombosis
• Biología Molecular de alteraciones congénitas o adquiridas de la Hemostasia

Inmunología – Alergia
• Autoinmunidad
• Inmunoquímica
• Histocompatibilidad
• Inmunobiología
Microbiología
• Bacteriología
• Virología
• Parasitología
• Micología
• Serología infecciosa
• Biología molecular infecciosa
Genética
• Citogenética
• Patología/Genética molecular
Anatomía Patológica – Biopsias
• Biopsias y piezas quirúrgicas
• Inmunohistoquímica
• Anatomía Patológica molecular
• Microscopía electrónica
• Citometría de flujo
Anatomía Patológica – Citologías

• Citologías y PAAF

• Inmunocitoquímica

• Anatomía Patológica molecular

• Microscopía electrónica

• Colometría de flujo

Modelo TIPO A Este modelo puede recoger todos aquellos resultados de pruebas diagnósticas que se expresan con una denominación de determinación, un resultado (generalmente expresado en cifras), las unidades de medida utilizadas y un rango de valores de referencia que se toman como estándar de normalidad. Ej. Bioquímica sangre
Determinación Texto Libre CM
Resultado Texto Libre CM
Unidades Texto Libre CM
Rango Texto Libre CM
Comentarios Texto Libre R
Modelo TIPO B Este modelo puede recoger todos aquellos resultados de pruebas diagnósticas que requieran una descripción y una conclusión en texto libre. Ej. Estudio de médula ósea
Determinación Texto Libre CM
Técnica Texto CM
Descripción Texto Libre CM
Conclusión Texto +

Código
Libre

SNOMED
CM

R

5 Se puede clasificar cada campo según se considere que su presencia es esencial (aunque la cumplimentación del valor no sea obligatoria) y por ello debe formar parte del conjunto mínimo del SNS (CM) o por el contrario es aconsejable su presencia pero no imprescindible como parte del conjunto mínimo de datos (R).

6 CNH: Catálogo Nacional de Hospitales.

7 RECESS: Registro General de Establecimientos, Centros y Servicios Sanitarios del MSPS.

ANEXO VI
Conjunto de datos del informe de resultados de pruebas de imagen

Variable Formato Valores Aclaraciones CM/R8
DATOS DEL DOCUMENTO
Tipo de documento Texto Informe de resultados de pruebas de imagen CM
Fecha de firma dd/mm/aaaa Libre Es común a ambos pies de firma del informe CM
Nombre Responsable 1 Texto Libre (nombre + 2 apellidos) Es parte del primer pie de firma del informe CM
Categoría profesional 1 Texto Médico Residente CM
Facultativo Especialista de Área
Jefe de Sección
Jefe de Servicio
Nombre Responsable 2 Texto Libre (nombre + 2 apellidos) Es parte del segundo pie de firma, que suele supervisar al primer firmante CM
Categoría profesional 2 Texto Facultativo Especialista de Área
Jefe de Sección
Jefe de Servicio
Servicio Texto Radiodiagnóstico CM
Medicina Nuclear
Unidad Texto Libre CM
DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA
Denominación del Servicio de Salud Texto

+ Logo
SAS. Servicio Andaluz de Salud. CM
SALUD. Servicio Aragonés de Salud.
SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias.
Servicio Canario de Salud.
SCS. Servicio Cántabro de Salud.
SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha.
SACyL. Gerencia Regional de Salud de Castilla y León.
DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya.
SES. Servicio Extremeño de Salud.
SERGAS. Servizo Galego de Saúde.
INGESA. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria.
IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears.
RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud.
Servicio Madrileño de Salud.
Servicio Murciano de Salud.
SNS-O. Servicio Navarro de Salud-OSASUNBIDEA.
Agència Valenciana de Salut.
OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud.
Denominación del provisor de servicios Texto

+ Logo
Libre R
Denominación del centro Texto

+ Logo
CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible + texto libre Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura CM
Dirección Del Centro
Tipo de vía Texto CM
Nombre de la vía Texto CM
Número de la vía Texto CM
Código Postal Texto CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible + texto libre CM
Municipio Texto CM
Provincia Texto CM
País Texto CM
Teléfono Texto CM
Dirección web/Correo electrónico Texto Libre Se incluirá la dirección web sólo si contiene información de interés para el usuario R
DATOS DEL PACIENTE
Nombre Texto Dato que figure en la BD de la TSI de la CA CM
Primer Apellido Texto CM
Segundo Apellido Texto CM
Fecha nacimiento dd/mm/aaaa CM
Sexo Texto H/M CM
DNI/T. Residencia/Pasaporte Texto R
NASS Texto CM
CIP de C. Autónoma Texto CM
Código SNS Texto R
CIP Europeo Texto Se reserva este espacio en previsión de que, en el futuro, exista un código europeo/internacional de identificación R
N.° Historia Clínica Texto Libre CM
N.° Cama/N.° Consulta Texto Libre R
DATOS DEL SOLICITANTE
Denominación del Servicio de Salud Texto

+ Logo
SAS. Servicio Andaluz de Salud. CM
SALUD. Servicio Aragonés de Salud.
SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias.
Servicio Canario de Salud.
SCS. Servicio Cántabro de Salud.
SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha.
SACyL. Gerencia Regional de Salud de Castilla y León.
DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya.
SES. Servicio Extremeño de Salud.
SERGAS. Servizo Galego de Saúde.
INGESA. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria.
IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears.
RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud.
Servicio Madrileño de Salud.
Servicio Murciano de Salud.
SNS-O. Servicio Navarro de Salud-OSASUNBIDEA.
Agència Valenciana de Salut.
OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud.
Denominación del provisor de servicios Texto

+ Logo
Libre R
Denominación del Centro Texto

+ Logo
CNH9 y posteriormente RECESS10) cuando esté disponible + texto libre Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura CM
Servicio Texto Según normativa en vigor en cada momento Actualmente clasificación de Servicios del CMBD/SIFCO CM
Unidad Texto Libre CM
Nombre del solicitante Texto Libre (nombre + 2 apellidos) CM
Categoría profesional Texto Médico Residente CM
Facultativo Especialista de Área
Jefe de Sección
Jefe de Servicio
Médico de Familia
Facultativo
Pediatra de AP
Texto Libre
DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL
Información Clínica Texto Libre Reflejará el mismo contenido que el volante de petición de la exploración CM
Es el lugar para detallar los datos clínicos que justifican la realización de la prueba y establecen las sospechas diagnósticas
Exploración Texto + Libre CM
Código (cadena Numérica + cadena de texto) Catálogo SERAM en vigor

Catálogo SEMN en vigor
R
Fecha de Exploración dd/mm/aaaa Libre CM
Descripción de la exploración Texto Libre Es una descripción detallada de la exploración realizada, en la que podrán concretarse además: R
• Prioridad (normal, urgente)
• Medios de contraste (tipo, dosis y velocidad de inyección
• Reacciones adversas
• Otros incidentes (falta de colaboración, ansiedad, claustrofobia…) y abordaje de los mismos
• Limitaciones técnicas
• Exploración con la que se compara y fecha de la misma
Hallazgos Texto Libre Es una descripción detallada de los hallazgos, en la que podrán concretarse además: CM
• Hallazgos negativos
• Comparación con estudios previos
• Limitaciones diagnósticas
Diagnóstico Texto + Libre CM
Código Cadena de texto (Nombre del catálogo utilizado) + Código asignado R
Recomendaciones Texto Libre Es el lugar para recoger: CM
Cuidados o tratamientos que se deben seguir después de la realización de la exploración diagnóstica o intervencionista
Indicación de otras exploraciones que se deben realizar para completar el estudio del paciente o el plazo en el que se debe realizar un control de la exploración

8 Se puede clasificar cada campo según se considere que su presencia es esencial (aunque la cumplimentación del valor no sea obligatoria) y por ello debe formar parte del conjunto mínimo del SNS (CM) o por el contrario es aconsejable su presencia pero no imprescindible como parte del conjunto mínimo de datos (R).

9 CNH: Catálogo Nacional de Hospitales.

10 RECESS: Registro General de Establecimientos, Centros y Servicios Sanitarios del MSPS.

ANEXO VII
Conjunto de datos del informe de cuidados de enfermería

Variable Formato Valores Aclaraciones CM/R 11
DATOS DEL DOCUMENTO
Tipo de documento Texto Informe de Cuidados de Enfermería CM
Fecha de firma dd/mm/aaaa Libre Es común a ambos pies de firma del informe CM
Fecha Valoración de Enfermería dd/mm/aaaa Libre CM
Fecha Alta de Enfermería/Fecha de Derivación dd/mm/aaaa Libre CM
Enfermera
Enfermera Responsable 1 Texto Libre (nombre + 2 apellidos) Es parte del primer pie de firma del informe CM
Categoría profesional Enfermera Responsable 1 Texto Enfermera CM
Enfermera Especialista
Enfermera Residente (EIR)
Enfermera Responsable 2 Texto Libre (nombre + 2 apellidos) Es parte del segundo pie de firma, que suele supervisar al primer firmante CM
Categoría profesional Enfermera Responsable 2 Texto Enfermera CM
Enfermera Especialista
Dispositivo Asistencial Texto Centro de Salud CM
Hospital
Urgencias Hospitalarias
Urgencias Extrahospitalarias
Centro Sociosanitario
Otros
DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA
Denominación del Servicio de Salud Texto SAS. Servicio Andaluz de Salud. CM
+ Logo SALUD. Servicio Aragonés de Salud.
SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias.
Servicio Canario de Salud.
SCS. Servicio Cántabro de Salud.
SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha.
SACyL. Gerencia Regional de Salud de Castilla y León.
DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya
SES. Servicio Extremeño de Salud.
SERGAS. Servizo Galego de Saúde.
INGESA. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria.
IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears.
RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud.
Servicio Madrileño de Salud.
Servicio Murciano de Salud.
SNS-O. Servicio Navarro de Salud-OSASUNBIDEA.
Agència Valenciana de Salut.
OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud.
Denominación del provisor de servicios Texto + Logo Libre R
Denominación del Centro Texto + Logo CNH12 para Centros de Atención Especializada, Inventario para Centros de Primaria y posteriormente RECESS13 cuando esté disponible + texto libre Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura CM
Dirección del Centro
Tipo de vía Texto CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible + texto libre CM
Nombre de la vía Texto CM
Número de la vía Texto CM
Código Postal Texto CM
Municipio Texto CM
Provincia Texto CM
País Texto CM
Teléfono Texto CM
Dirección web/Correo electrónico Texto Libre Se incluirá la dirección web sólo si contiene información de interés para el usuario R
DATOS DEL PACIENTE
Nombre Texto Dato que figure en la BD de la TSI de la CA CM
Primer Apellido Texto CM
Segundo Apellido Texto CM
Fecha nacimiento dd/mm/aaaa CM
Sexo Texto H/M CM
DNI/T. Residencia/Pasaporte Texto R
NASS Texto CM
CIP de C. Autónoma Texto CM
Código SNS Texto R
CIP Europeo Texto Se reserva este espacio en previsión de que, en el futuro, exista un código europeo/internacional de identificación. R
N.° Historia Clínica Texto Libre CM
Domicilio
Tipo de vía Texto Dato que figure en la BD de la TSI de la CA CM
Nombre de la vía Texto CM
Número de la vía Texto CM
Piso Texto CM
Letra Texto CM
Código Postal Texto CM
Municipio Texto CM
Provincia Texto CM
Teléfono Texto Dato que figure en la BD de la TSI de la CA + texto libre Existirá texto libre para añadir un segundo número de teléfono R
Persona de Referencia Texto Libre (nombre + 2 apellidos) Se trata de la persona que representa los intereses del paciente CM
Teléfono de Referencia Texto Libre CM
DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL
Causas que generan la actuación enfermera Texto Libre CM
Motivo de Alta/Derivación Enfermera Texto Ingreso CM
Traslado a domicilio
Traslado de Servicio
Traslado a centro hospitalario
Traslado a un centro sociosanitario
Alta voluntaria
Otros
Fallecimiento
Antecedentes y entorno Texto Libre Destacar solamente la información relevante CM
Enfermedades Previas Texto Libre (1) Vacunaciones y su estado

(2) El conjunto de factores reseñados se refiere a aquellos elementos (personales, familiares, sociales o profesionales) que, formando parte de su entorno, pueden influir o condicionar la evolución de su estado de salud. Tienen cabida también aquellos acontecimientos puntuales (pérdida de familiar, evento laboral,…) que puedan influir en su respuesta ante diferentes situaciones de salud
R
Intervenciones quirúrgicas
Tratamientos farmacológicos
Alergias
Actuaciones preventivas (1)
Factores personales, familiares, sociales, culturales y laborales destacables (2).
Diagnósticos Enfermeros resueltos Texto +

código
Literal NANDA

+ Código NANDA
Se trata de destacar aquellos diagnósticos, ya resueltos, que puedan resultar de interés para prever posteriores apariciones CM R
Protocolos asistenciales en los que está incluido Texto Libre Tienen cabida todos los procesos asistenciales y programas de salud en los que se encuentre incluido, tanto programas preventivos como de seguimiento, rehabilitación o educación sanitaria entre otros. Así como la relación de problemas interdependientes y/o de colaboración si fuera el caso CM
Valoración activa Texto Libre CM
Modelo de referencia utilizado

Resultados destacables
Texto Libre Deberá reflejarse la información relativa a la valoración enfermera más reciente CM CM
Se recomienda especificar otras escalas o tests aplicados y ajenos al modelo utilizado en la valoración general
Diagnósticos Enfermeros activos Texto +

código
Literal NANDA

+ Código NANDA
Aquellos diagnósticos presentes en el momento de la elaboración del informe, tanto reales como potenciales CM R
Resultados de Enfermería Texto +

código
Literal NOC

+ Código NOC
Aquellos resultados seleccionados para identificar la evolución del paciente, como resultado de las intervenciones planificadas CM R
Intervenciones de Enfermería Texto +

código
Literal NIC

+ Código NIC
Las intervenciones que se están llevando a cabo en el momento de elaboración del informe CM R
Cuidador principal Texto Libre (nombre + 2 apellidos) + Vinculación con el usuario Deberá indicarse tanto el nombre como la relación que tiene con él (familiar, cuidador externo…) CM

R

Información complementaria/Observaciones Texto Libre Puede incluirse información relativa a la presencia de catéteres, prótesis, dietas especiales, así como destacar algún aspecto de especial relevancia relativo a la aplicación de las intervenciones activas R

11 Se puede clasificar cada campo según se considere que su presencia es esencial (aunque la cumplimentación del valor no sea obligatoria) y por ello debe formar parte del conjunto mínimo del SNS (CM) o por el contrario es aconsejable su presencia pero no imprescindible como parte del conjunto mínimo de datos (R).

12 CNH: Catálogo Nacional de Hospitales.

13 RECESS: Registro General de Establecimientos, Centros y Servicios Sanitarios del MSPS.

ANEXO VIII
Conjunto de datos de la historia clínica resumida

Variable Formato Valores Aclaraciones CM/R14 Volcado de Datos 15 Acceso16
DATOS DEL DOCUMENTO
Tipo de documento Texto Historia Clínica Resumida CM A P/C
Fecha de creación dd/mm/aaaa Libre CM A P/C
Fecha de última actualización dd/mm/aaaa Libre La fecha en la que fue modificado alguno de los componentes del registro por última vez CM A P/C
DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA
Denominación del Servido de Salud Texto + logo SAS. Servicio Andaluz de Salud. CM A P/C
SALUD. Servicio Aragonés de Salud.
SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias
Servicio Canario de Salud.
SCS. Servicio Cántabro de Salud.
SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha
SACyL. Gerencia Regional de Salud de Castilla y León.
DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya.
SES. Servicio Extremeño de Salud.
SERGAS. Servizo Galego de Saúde
INGESA. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria
IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears.
RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud.
Servicio Madrileño de Salud.
Servicio Murciano de Salud.
SNS-O. Servicio Navarro de Salud-OSASUNBIDEA.
Agència Valenciana de Salut.
OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud.
Denominación del provisor de servicios Texto+logo Libre R
DATOS DEL USUARIO/PACIENTE
Nombre Texto CM A P/C
Primer Apellido Texto CM A P/C
Segundo Apellido Texto CM A P/C
Fecha de nacimiento dd/mm/aaaa Dato que figure en BD de TSI de la CM A P/C
Sexo Texto H/M CM A P/C
DNI/T.Residencia/Pasaporte Texto R A P/C
NASS Texto CM A P/C
CIP de C. Autónoma Texto CM A P/C
Código SNS Texto R A P/C
CIP Europeo Se reserva este espacio en previsión de que en el futuro, exista un código europeo/internacional de identificación R A P/C
N.° Historia Clínica Texto Libre CM A P/C
Tipo de vía Texto Dato que figure en la BD de TSI de la CA CM A P/C
Nombre de la vía Texto CM A P/C
Número de la vía Texto CM A P/C
Piso Texto CM A P/C
Letra Texto CM A P/C
Código Postal Texto CM A P/C
Municipio Texto CM A P/C
Provincia Texto CM A P/C
Teléfono Texto R A P/C
Persona de referencia Texto Libre (nombre + 2 apellidos) Se trata de la persona que representa los intereses del paciente R A/M P/C
Teléfono de referencia Texto Libre R A/M P/C
Cuidador Principal Texto Libre (nombre + 2 apellidos) R A/M P/C
DATOS DE SALUD
Existe información reservada por decisión del paciente Botón s/n SÍ

NO
Este campo informa al profesional de que existe algún dato clínico que no figura en la HC por decisión del propio paciente CM A P/C
Existe documento de instrucciones previas Botón s/n SÍ

NO
Informa al profesional de que existe este documento que está disponible en el Registro de Últimas Voluntades CM A/M P/C
Está incluido en protocolo de investigación clínica Botón s/n SÍ

NO
Informa de la inclusión en un protocolo de investigación en la fecha de última actualización R M P/C
Alergias Texto Libre CM A P/C
Vacunaciones Texto Libre CM A P/C
Problemas Resueltos, Cerrados o Inactivos Texto Fecha + Texto Libre Se especificará la fecha de cierre y el motivo R A P/C
Problemas y Episodios Activos Texto

+
Fecha + Texto libre Los que figuren en la historia a la fecha de última actualización CM

R
A P/C
Código Sistema de Codificación CIE 9

MC/CIE 10/CIAP 2

Definida/SNOMED-CT
Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS

Tratamiento Texto Libre CM P/C
Recomendaciones Texto Libre Se trata de recomendaciones terapéuticas que no incluyen fármacos (oxigenoterapia, dieta, limitaciones de esfuerzo físico, etc.) CM A P/C
Fármacos Texto Libre (Especialidad + principio activo + dosis/unidad+ n.° unidades/dosis + intervalo de dosis + vía administración + duración) Prescripciones activas a la fecha de actualización. CM A P/C
+ código nomenclátor oficial MSPS (código nacional)/Snomed-CT En la medida en que la implantación de las aplicaciones informáticas de HCE, que incluyen módulos de prescripción, lo permitan, el texto libre será reemplazado progresivamente por el vocabulario del catálogo de medicamentos autorizados (Nomenclátor Oficial/Snomed-CT)
Diagnósticos Enfermeros activos Texto

+

Código
Literal NANDA

+ Código NANDA
Los que figuren en la historia a la fecha de última actualización CM

R
A P/C
Resultados de Enfermería Texto

+

Código
Literal NOC

+ Código NOC
Aquellos resultados seleccionados para identificar la evolución del paciente, como resultado de las intervenciones planificadas Los que figuren en la historia a la fecha de última actualización CM

R
A P/C
Intervenciones de Enfermería Texto

+

Código
Literal NIC

+ Código NIC
Los que figuren en la historia a la fecha de última actualización CM

R
A P/C
ALERTAS Texto Libre Su contenido debe ser advertencias clave de carácter objetivo que por su especial trascendencia deban ser resaltadas para ser tenidas en cuenta por cualquier profesional que deba prestar atención (ej: Angioedema desencadenado por IECAS, Dispositivo IV con reservorio) CM M P/C
Observaciones Subjetivas del Profesional Texto Libre La única justificación de este campo es recoger valoraciones del profesional, siempre que sean de auténtico interés para el manejo de los problemas de salud por otro profesional. Sólo deberán ser reseñadas aquellas observaciones que sean encuadrables en algunos de los siguientes apartados: R M P
• VALORACIONES SOBRE HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS NO DEMOSTRADAS
• SOSPECHA ACERCA DE INCUMPLIMIENTOS TERAPÉUTICOS
• SOSPECHA DE TRATAMIENTOS NO DECLARADOS
• SOSPECHA DE HÁBITOS NO RECONOCIDOS
• SOSPECHA DE HABER SIDO VÍCTIMA DE MALOS TRATOS
• COMPORTAMIENTOS INSÓLITOS

14 Se puede clasificar cada campo según se considere que su presencia es esencial (aunque la cumplimentación del valor no sea obligatoria) y por ello debe formar parte del conjunto mínimo del SNS (CM), o por el contrario es aconsejable su presencia, pero no imprescindible como parte del conjunto mínimo de datos (R).

15 Los datos de los campos de la Historia Clínica Resumida deben alimentarse de forma automática A, a partir de la historia de salud digital, excepto un número muy reducido de ellos que tendrá que alimentar manualmente M el profesional, en aquellos casos en que éste lo considere conveniente.

16 El campo puede estar accesible, según la naturaleza de su contenido (anotaciones subjetivas o datos objetivos), a los profesionales P o al ciudadano C.

ANEXO IX
Listado alfabético de abreviaturas empleadas

Abreviatura empleada Significado
BDTSI Base de datos de tarjeta sanitaria individual
CIAP2 Clasificación internacional en atención primaria. Versión 2
CIE9-MC Clasificación internacional de enfermedades. Modificación clínica
CM Conjunto mínimo
CMBD Registro de Altas de los Hospitales Generales del Sistema Nacional de Salud
CNH Catálogo Nacional de Hospitales
LOINC Logical Observation Identifiers Names and Codes
MSPS Ministerio de Sanidad y Política Social
NANDA North American Nursing Diagnosis Association
NIC Nursing Interventions Classification
NOC Nursing Outcomes Classification
R Recomendable
RECESS Registro General de Establecimientos, Centros y Servicios Sanitarios del Ministerio de Sanidad y Política Social
SERAM Sociedad Española de Radiología Médica
SEMN Sociedad Española de Medicina Nuclear
SIFCO Sistema de Información del Fondo de Cohesión del SNS
SNOMED-CT Systematized Nomenclature of Medicine-Clinical Terms

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